●为最常见的组织学类型,多见于中老年妇女，可分为良性、交界性和恶性。

●上皮性癌的治疗原则为以手术为主、化疗为辅的综合治疗。早期行全面分期手术;晚期则行

肿瘤细胞减灭术,术后给予以铂类为基础的联合化疗。

●年轻早期癌患者需考虑保留生育功能,但应该严格掌握适应证。

卵巢上皮性肿瘤(ovarianepithelialtumor)为最常见的卵巢肿瘤.占原发性卵巢肿瘤50%~70%,占卵巢恶性肿瘤85%~90%。多见于中老年妇女,很少发生在青春期前和婴幼儿。

肿瘤来源于卵巢表面的生发上皮,生发上皮来自原始体腔上皮,具有分化为各种苗勒上皮的潜能,向输卵管上皮分化,形成浆液性肿瘤;向宫颈黏膜分化,形成黏液性肿瘤;向子宫内膜分化,形成子宫内膜样肿瘤。但近年来,对卵巢上皮性癌起源于卵巢生发上皮的经典理论提出了质疑,提出了“卵巢上皮性癌的卵巢外起源学说",认为卵巢高级别浆液性癌为输卵管上皮内癌形成后脱落种植于卵巢表面或内陷至卵巢实质。最近中外学者又提出.低级别癌也可能由正常输卵管上皮脱落至卵巢表面或形成包涵囊肿后再发生癌变。上述对卵巢癌起源的新认识主要源于病理形态学和分子生物学的研究结果还有待于系统的研究证明。

卵巢上皮性肿瘤分为良性、交界性和恶性。交界性肿瘤是-种低度恶性潜能肿瘤，上皮细胞增生活跃细胞层次增加、核异型及核分裂象增加，常无间质浸润。临床表现为生长缓慢、转移率低、复发迟。

发病相关因素

卵巢上皮性肿瘤病因尚不清楚。有学者提出持续排卵的假说,持续排卵使卵巢表面上皮不断损伤与修复,修复过程中卵巢表面及其内陷的包涵囊肿上皮细胞可能发生基因突变,从而诱发卵巢癌。5%~10%卵巢上皮癌有家族史或遗传史,绝大多数遗传性卵巢癌和BRCA1和BRCA2基因突变有关,并与遗传性非息肉性结直肠癌综合征相关联。

病理

卵巢上皮肿瘤组织学类型主要有:

1.浆液性肿瘤

(1)浆液性囊腺瘤(serouscystadenoma):占卵巢良性肿瘤25%。多为单侧,球形.大小不等，表面光滑，.囊性,壁薄,囊内充满淡黄色清亮液体。镜下见囊壁为纤维结缔组织,内衬单层柱状上皮。

(2)交界性浆液性囊腺瘤:中等大小，多为双侧.较少在囊内乳头状生长。镜下见乳头分支纤细而密，上皮复层不超过3层,细胞核轻度异型，核分裂象1/HP，无间质浸润，预后好。

(3)浆液性囊腺癌:占卵巢上皮性癌75%。多为双侧.体积较大，囊实性。结节状或分叶状，灰白色,或有乳突状增生,切面为多房.腔内充满乳头，质脆、出血、坏死。镜下见囊壁上皮明显增生,复层排列,一般在4~5层以上。癌细胞为立方形或桂状，细胞异型明显,并向间质浸润。

2.黏液性肿瘤

(1)黏液囊腺瘤(mucinouseystadenoma):占卵巢良性肿瘤的20%。多为单侧.圆形或卵圆形.体积较大,表面光滑,灰白色。切面常为多房,囊腔内充满胶冻样黏液.含黏蛋白和糖蛋白囊内很少有乳头生长。镜下见囊壁为纤维结缔组织,内衬单层柱状上皮;可见杯状细胞及嗜银细胞少数卵巢黏液性瘤可破裂继发腹膜黏液瘤(myxomaperionei).但大多数腹膜黏液瘤继发于高分化阑尾黏液肿瘤或其他胃肠道原发肿瘤。盆腔和(或)腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块,极似卵巢癌转移.瘤细胞呈良性,分泌旺盛.很少见细胞异型和核分裂,多限于腹膜表面生长,一般不浸润脏器实质。

(2)交界性黏液性囊腺瘤(borderlinemucinouscystadenoma):一般较大,单侧较多,表面光滑,常为多房。切面见囊壁增厚,有实质区和乳头状形成,乳头细小、质软。镜下见细胞轻度异型性,细胞核大、深染、有少量核分裂,增生上皮向腔内突出形成短粗乳头，上皮细胞不超过3层,无间质浸润。

(3)黏液性囊腺癌(mucinousecystadenocarcinoma):占卵巢上皮癌20%。多为单侧,瘤体较大,囊壁可见乳头或实质区.切面为囊实性.囊液混浊或血性。镜下见腺体密集,间质较少，上皮细胞超过3层，异型明显，并有间质浸润。

3.卵巢子宫内膜样肿瘤

良性肿瘤较少见,多为单房,表面光滑，囊璧衬以单层柱状上皮.似正常子宫内膜,间质内可有含铁血黄素的吞噬细胞。交界性瘤也很少见。

卵巢子宫内膜样癌占卵巢上皮性癌2%,多为单侧，中等大,囊性或实性,有乳头生长,囊液多为血性。镜下特点与子宫内膜癌极相似,多为高分化腺癌或腺棘皮癌，常与子宫内膜癌并存.不易鉴别何者为原发。

上皮性癌组织学可分为G1、G2和G3级.组织学分级影响预后,且较组织学类型更重要,分级越高,预后越差。

治疗

1.良性肿瘤根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况,决定手术范围。年轻、单侧肿瘤行患侧卵巢肿瘤剔除或卵巢切除术，保留同侧正常卵巢组织和对侧正常卵巢;双侧良性肿瘤应行肿瘤剔除术。绝经后妇女可行子宫及双侧附件切除术或单侧附件切除术。术中应剖检肿瘤,必要时作冰冻切片组织学检查.明确肿瘤性质以确定手术范围。肿瘤应完整取出,尽可能防止肿瘤破裂、囊液流出,避免瘤细胞种植于腹腔。巨大良性囊性肿瘤可穿刺放液,待体积缩小后取出,但穿刺前须保护穿刺周围组织,以防被囊液污染。放液速度应缓慢，以免腹压骤降发生休克。

2.恶性肿瘤

初次治疗原则是手术为主.辅以化疗、放疗等综合治疗。

(1)手术治疗:是治疗卵巢上皮性癌的主要手段。初次手术的彻底性与预后密切相关。早期(FICOI、II期)卵巢上皮性癌应行全面分期手术,包括:足够大的腹部正中直切口;留取腹腔积液或腹腔冲洗液行细胞学检查;全面探查全部腹膜和腹腔脏器表面活检和(或)切除任何可疑病灶、包块和粘连部位;正常腹膜随机盲检.包括右半横腡下面、膀胱返折、直肠子宫陷凹、左右侧结肠旁隐窝和双侧盆壁;全子宫和双附件切除;结肠下网膜切除;选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除;黏液性肿瘤者应行闹尾切除。对于年轻的早期患者需考虑其生育问题.但应根据肿瘤的范围仔细讨论其预后、签署知情同意书后方可行保留生育功能手术。手术方式包括全面手术分期、患侧附件切除、保留子宫和对侧附件。主要适用于肿瘤局限于单侧卵巢的I期患者。

晚期卵巢上皮性癌行肿瘤细胞减灭术.手术的主要目的是切除所有原发灶,尽可能切除所有转移灶,使残余肿瘤病灶达到最小，必要时可切除部分肠管、膀胱.脾脏等脏器。若最大残余灶直径小于1cm,称满意或理想的肿瘤细胞减灭术。对于经评估无法达到满意手术的III、IV期患者,在获得明确的组织学诊断后可先行2~3个疗程的新辅助化疗后再进行手术,这类手术被称为中间型手术。

(2)化学药物治疗:卵巢上皮性癌对化疗较敏感即使已有广泛转移也能取得一定疗效。

除经过全面分期手术的1A期和1B期目为C1的患者不需化疗外,其他患者均需化疗。化疗主要用于:

①初次手术后辅助化疗.以杀灭残留癌灶、控制复发、以缓解症状延长生存期。

②新辅助化疗使肿瘤缩小，为达到满意手术创造条件。

③作为不能耐受手术者主要治疗,但很少应用。

常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、环磷酰胺、依托泊苷等。多采用以铂类为基础的联合化疗(表31-4),其中铂类联合紫杉醇为“金标准”一线化疗方案。老年患者可用卡铂或紫杉醇单药化疗。一般采用静脉化疗,对于初次手术达到满意的患者也可采用静脉腹腔联合化疗。早期患者3-6个疗程,晚期患者6~8个疗程。疗程间隔一般为3周,但也有对紫杉醇采用间隔1周给药。

(3)放射治疗:其治疗价值有限。对于复发患者可选用姑息性局部放疗。

(4)其他治疗:目前临床应用较多的是细胞因子治疗，如白介素-2干扰素、胸腺素等。已有研究发现卵巢癌细胞诱导肿瘤局部免疫抑制是卵巢癌免疫逃逸的关键机制,并证明了细胞因子基因治疗的有效性。分子靶向治疗作为卵巢癌的辅助治疗手段,已呈现出--定的临床疗效，如血管内皮生长因子(VEGF)的抑制剂贝伐珠单抗(bevacizumab)等,其临床推荐使用方案是7.5~15mg/kg,疗程间隔3周,可与标准化疗方案联合应用。

3.交界性肿瘤主要采用手术治疗。

参照卵巢癌手术方法进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术,但临床1期的患者经仔细探查后可不行后腹膜淋巴结切除术。由于交界性肿瘤很少广泛转移及深部浸润，即使晚期病例也能全部切除,故应力求全部切除术中能探查到的所有病灶。交界性肿瘤预后较好,对临床I期、希望保留生育功能的年轻患者,均可考虑行保守性手术。交界性肿瘤术后-般不选择辅助性化疗,只有在腹膜.大网膜有浸润种植或术后短期内复发时考虑给予化疗。

4.复发性癌

卵巢上皮性癌一经复发,预后很差,选择治疗时应优先考虑患者的生活质量。手术治疗的作用有限,应仔细、全面评估后实施。主要用于:

①解除并发症;

②对二线化疗敏感的复发灶再次减灭;

③孤立复发灶的切除。

化疗是主要的治疗手段,药物的选择应根据一线化疗的方案、疗效.毒副反应及无瘤生存时间综合考虑,可按以下原则选择方案:

①未用铂类者可选择以铂类为主的联合化疗;

②完成铂类药物化疗后,无瘤生存时间6个月者可再选择以铂类为主的联合化疗;

③完成铂类药物化疗后无瘤生存时间6个月或铂类药物化疗未达完全缓解者,应选用与铂类无交叉耐药的药物,如吉西他滨脂质体阿霉素拓扑替康、依托泊苷等。

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