来源(Source)文献：Endometriosisupdate；作者：SusannahHoggSanjayVyas
出版物：《Obstetrics,GynaecologyReproductiveMedicine》
年卷期：年第28卷第3期页码：61-69页
翻译（translate）刘淑娟，空医院妇产科副教授、副主任医师、科室副主任、硕士生导师。子宫内膜异位症现状
子宫内膜异位症是影响育龄期妇女的一种常见的慢性疾病。它极大地影响了女性的生活质量、生育能力和工作能力。普通人群对这种疾病认知的增加将有利于提高对女性健康服务的水平。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）近期发布指南，清楚地指出对疾病的彻底了解是为病人提供合适的个体化治疗方案的前提。这篇综述主要讲述了子宫内膜异位症的主要特点，包括影像、手术、对生育的影响、瘢痕部位内膜异位症等。
前言
●子宫内膜异位症是一种雌激素依赖性的，以子宫腔外的子宫腺体间质增生为特质的慢性炎症性疾病。出血、炎症和纤维结缔组织增生导致内异症结节和粘连，并引发各种相关症状。
●育龄妇女中发病率约为2-10%，有疼痛或不孕女性中发病率为35-50%。
●发病的高峰年龄为25-35岁，也可能发生在更年轻女性，主要表现是痛经和盆腔痛
高危因素及遗传因素
1
什么是已知的？●内异症发病机制不清，目前最被普遍认可的是Sampson提出的“经血逆流种植学说”。但是在非盆腔部位病灶，青春期前女性及男性发生的内异症却提示发病另有原因
●另一较为令人信服的理论是胚胎时期缪勒氏管发育理论。因为在11%的女性胎儿尸检中在子宫腔外发现原始的内膜组织，这一比率与内异症成人发病率基本一致。
2
可疑临床表现●众所周知，内异症从有症状发生到确诊的平均延时时间为7.5年。
●疼痛，以痛经、盆腔痛及深部性交痛是最常见的表现。
●不孕，经常同时合并肠道/膀胱症状，背痛，情绪低落，生活质量下降和乏力
●50%的DIE患者有排便困难和排尿困难的症状
●超过20%的女性合并有肠道易激惹综合征，间质性膀胱炎和偏头痛
●考虑到内异症的遗传因素，家族史是在疾病问诊是必不可少的环节
3
了解内异症体征●腹部和盆腔查体是鉴别诊断内异症必不可少的步骤。虽然很多中度病变没有阳性体征，但还是有一些深部病变会有一些查体上的细微改变值得注意。
●体征包括：子宫摇摆痛，后倾子宫，器官活动度下降，后穹隆触痛结节或者可触及的增厚的子宫骶骨韧带。如果有单侧的子宫骶韧带增厚，也可能会表现出宫颈向一侧偏移。有时窥阴器检查时阴道粘膜或宫颈有肉眼可见的病灶。卵巢内膜异位囊肿可表现为附件区可触及的包块。
●体征特点符合深部浸润内异症者，推荐转诊内异症专家就诊
诊断
1
仍然是金标准吗？●目前认为诊断性腹腔镜仍然是确诊内异症的首先手段。
●系统性腹腔镜检查应该包括以下步骤：检查卵巢，输卵管，卵巢窝，子宫骶骨韧带，Douglas窝（POD），膀胱子宫反褶，直肠乙状结肠和阑尾，应注意粘连和盆腔器官活动度。手术记录应描述所有病灶的大小，肉眼下表现，部位，浸润深度。最后留取影像资料以备后续再次治疗时参考。
●探查时可以考虑活检，但组织学阴性不能排除内异症。
●内异症专家的经验在诊断中至关重要，单纯肉眼检查的敏感度为94-97%，特异度为77-85%。
●尚无用于诊断和监控内异症特异性血清标志物。在一部分重度疾病中CA有所升高，但缺乏敏感性，因此也不作为常规检查。
2
不仅仅是眼见为实●内异症病灶种植高度变异
●表浅的病灶往往容易识别：粉状燃烧病变，火焰样红色水泡和小的解剖变形
●更严重的病变表现：结节，斑片状病灶和腹膜束装挛缩
●DIE：封闭的POD可能是唯一表现
●解剖的失常必须仔细评估：需识别输尿管走形，辨别乙状结肠直肠与任何深部结节的关系
●表浅内异症病灶往往是在其他原因腔镜手术时发现的，这类人经常没有症状，也不需要进一步处理。NICE最近建议开展关于孤立表浅病灶合并疼痛者，腹腔镜治疗是否会有临床可持续性的症状改善的研究，以确定这么做从经济角度是否值得。
多学科团队的价值
1
提供价构性的学科诊疗服务内异症潜在的复杂性要求有高质量的多学科临床团队的服务。这种团队需要包括：妇科内异症专家，泌尿外科医生，胃肠外科医生，疼痛管理专家，妇科影像学医生，生殖专家及护士。该团队应当能胜任实施高水平的腹腔镜手术。
2
谈话非常重要●诚然准确的诊断和适宜的治疗是内异症处置的重中之重，但也不能忽视非临床、非外科环节的重要性。
●患者应该接受到或被提供给最新的内异症相关信息。
●确诊患者（特别是合并不孕者）最好有相关医疗团队的固定诊疗。
●专业内异症护士在手术前和手术后提供支持，同时提供好的专业的社会心理支持。
●疼痛管理需要包括麻醉专家和临床心理医生。对药物及手术无效的患者应该寻求他们的帮助。由于疼痛发生机制复杂，不良的疼痛感知会严重影响患者生活质量并降低手术后效果。因此需告知患者寻求疼痛管理在内异症管理里面是非常重要的且获益的环节，而不是辅助手段，也不需要隐瞒自己的症状。
不要忽视药物治疗
●药物治疗（包括激素治疗）达到闭经，进而缓解疼痛。在临床上，药物治疗常有效的用于年轻女性的长期管理，这类患者或病灶相对表浅，或疼痛评分较低，或希望在妊娠前或手术前维持治疗，或需要手术要联合药物治疗。
●药物治疗在停药后常常症状会复发，开始治疗前需告知患者症状复发不代表药物治疗无效。
●目前尚无证据证实哪一项药物策略在改善疼痛评分方面优于其他。
●药物的选择需要综合考虑症状，副作用，治疗时长和花费来抉择。
●现有的方案包括：复方口服避孕药，单孕激素，曼月乐环，GnRHa+反添加疗法。
●COC和孕激素治疗对疼痛的缓解率可以达到60%。炔诺酮和地诺孕素是临床证据最多的孕激素。炔诺酮因为可以部分代谢成炔雌醇，这就意味着可以减少部分雌激素缺乏的副作用。也有数个RCT研究显示曼月乐可以有效缓解盆腔痛和痛经，但对性交痛效果不明显。
●有数据显示手术切除加术后激素治疗较单纯激素治疗或单纯手术治疗，可以降低症状复发率。
●药物治疗在DIE方面效果欠佳。可能由于药物虽作用于病灶，但对周围增生的纤维结缔组织无效，而这些组织是DIE疼痛和肠道症状的主要原因。
影像学检查
1
超声的作用●经阴道超声（TVUS）鉴于它的方便经济，是内异症诊断中的主要影像检查手段。
●卵巢内异症在TVUS下有相对特征的影像特点，易于诊断。但对于表浅种植的内异症病灶，超声缺乏足够的辨识度。子宫骶骨韧带处的DIE病灶可能会在宫颈处显示放射形状的低回声结节。
●TVUS在发现膀胱内异症方面较经腹超声敏感，而且也是肠道内异症的首先检查手段。
●经直肠超声可以选择，但并不优于经阴道超声。
●超声诊断内异症的准确率、严重程度及部位仍因超声医生水平的不同有较大差异。
2
核磁共振（MRI）●MRI不作为内异症诊断的首选检查手段。
●MRI在鉴别卵巢内膜异位囊肿与黄体血肿、皮样囊肿时有一定参考价值。
●MRI在评价DIE病情程度上有一定价值。MRI在诊断膀胱内异症的准确率可达98%。在诊断乙状结肠直肠部位内异症也有重要价值，影像可以判断病灶侵犯肠管的深度、长度及病变距肛门的距离。
手术治疗
1
哪些患者适合手术？●尽管药物治疗可以提供短期有效的疼痛控制率，但是病灶的持续生长或DIE病灶的存在未来仍意味着症状的加重或复发。
●在内异症长期管理中，手术切除病灶是最有效的治疗手段。大量证据证明在各期内异症里手术治疗都可以有效缓解疼痛（腹膜型内异症除外）。腹膜型内异症应首选药物治疗，手术前必须综合评估手术切除与手术风险术后粘连间的获益风险比。
●随着腹腔镜设备及技术的进步，复杂内异症手术也都能在腔镜下完成。
●手术前需与患者充分沟通手术可能的风险，并强调可能发生的泌尿系、肠道、血管和其他脏器损伤并发症发生率与术后60%症状缓解率的获益比。术前沟通还需包括手术可能对未来生育力及卵巢储备造成的影响。术前应行充分的肠道准备，并与胃肠外科/泌尿外科提前进行预约台上会诊。
●内异症中心的术后短期并发症发生率报道为2-4%，其中严重并发症发生率占7-9%。术后症状复发率约为8-13%。
●手术并不适合所有人群。青少年因病变尚处于早期发展阶段，过早手术意味着未来多次手术及并发症的增加。这类人群需寻求青少年妇科及儿科专家的共同诊疗咨询。不孕合并中重度内异症或肠道内受累患者，手术切除病灶并未提高妊娠率。
2
深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）●深部浸润型内异症症状出现在20-35%的内异症患者中。
●手术是治疗DIE的主要手段，方式可以是保守性的也可以是根治性的。
●保守性术式包括：切除内异症病灶，剥除巧囊，粘连松解，恢复组织间的正常解剖位置以彻底切除所有受累器官上的病灶。
●根治性术式包括：全子宫切除±双输卵管卵巢切除，同时切除内异症病灶。这个术式适用于完成生育，药物治疗或保守术式治疗无效或有肌腺病者。
3
子宫骶骨韧带●子宫骶骨韧带是最常发生DIE的部位（约占DIE的83%）
●子宫骶骨韧带部位内异症可行腹腔镜下切除，术中常需提前游离同侧输尿管以防手术并发症发生。同时也需注意是否切除范围累及乙状结肠直肠或临近的膀胱。
●术后常见的并发症为自主神经功能障碍性的排尿障碍。这跟术中切除病变时损伤下腹下神经丛相关。但大部分患者可以通过间歇性自主导尿和膀胱功能锻炼逐渐恢复。
4
阴道直肠膈●阴道直肠隔内异症常常同其他部位内异症并存，最常见于双侧卵巢巧囊合并封闭的子宫直肠窝。因此有人认为卵巢巧囊是阴道直肠隔内异症存在的标志。
●阴道直肠隔内异症切除术手术并发症发生率约为10%。术前结肠镜检查有助于手术预案的设计和与患者的术前沟通。
●如果直肠前壁受累导致肠腔狭窄或肠壁浸润，术中应请胃肠外科医生指导手术处理。切除阴道直肠隔内异症分多种情况，可以是表面刨削式切除（病变累及肠壁浆膜），切除并缝合肠壁浆肌层（略深的浸润），或是部分肠段切除端端吻合。
●术后并发症发生率因术式各异，刨削病灶最低。肠段切除吻合术后肠瘘的发生率高达10%。
●若病变累及阴道后壁，应切开阴道，尽量完整切除阴道直肠隔结节后，再次缝合阴道即可。术后60-80%的患者症状可得到改善。
5
肠道内异症●肠道内异症发生率占内异症的3-37%，大部分累及乙状结肠、直肠和结直肠交界部。
●以盆腔深部向直肠和肛门部位的放散痛表现居多，少见肠道功能障碍症状。
●治疗以根治性切除为主，以预防复发。
●术前需平衡保守切除复发风险与彻底切除术后肠道功能障碍风险大小。
●如果病变多灶，直径超过3cm，肠管壁50%以上受累，有肠腔狭窄或乙状结肠受累，常常需要行根治性切除肠段。
●术前充分与患者的沟通并告知手术风险非常必要。
●术前充分肠道准备，结直肠镜检查也将获益。术中行肠道充气试验有助于判断有无肠管开放性损伤。预防性抗生素使用在这类手术是需要的。如果因其他原因意外发现肠道内异症而未行充分的术前准备，可能需要推迟处理行充分准备后二次探查。
6
泌尿系内异症●泌尿系内异症在女性中发生率约为1-2%，其中85%发生在膀胱。输尿管占10%，肾脏及尿道内异症占不到5%。且常与其他部位内异症并存。
●膀胱内异症常表现为排尿困难（42%），反复泌尿系感染（18%）和血尿（10-15%）。也可能没有症状在探查中发现。
●根治性治疗应是切除膀胱内异症结节。术后症状改善率可达70-80%。
●术前门诊需行膀胱功能评估及膀胱镜检查，并行必要的组织学活检。
●术中需配备膀胱镜并放置双J管。
●输尿管内异症占内异症患者的3%。常常单侧（左侧）发病，累及输尿管远端1/3。常累及同侧子宫骶骨韧带。分内生型和外生型（1：4发生率）。内生型累及输尿管肌层和粘膜上皮层，导致纤维组织增生和管壁增厚。外生型病变侵犯输尿管外浆膜或连接组织层，造成输尿管外压变形。主要症状包括一侧下腹绞痛（25%）和血尿（15%），大多数没有症状。当直肠宫颈区域内异症结节直径2cm时，要警惕输尿管内异症存在的可能。
7
子宫切除●对药物治疗或保守手术治疗反应欠佳，完成生育，可疑肌腺症者可考虑子宫切除，同时切除残存病灶。双卵巢切除需考虑患者年龄，对于年轻患者切除双卵巢需提前告知术后更年期综合征发生和行激素补充治疗的需要。
●建议行全腹腔镜下全子宫切除。
卵巢子宫内膜
异位囊肿和生育力
1
影响程度●超过40%的不孕女性受到内异症的影响。
●DIE患者可表现为卵巢储备下降，卵子质量下降和低的移植成功率。其原因可能继发于盆腔炎症状态的加重引起的卵泡形成障碍，同时也因为疾病本身在解剖上对卵巢输卵管的严重影响。这类患者自然受孕率明显下降。
●卵巢巧囊占到需要手术的卵巢良性肿瘤的30%。卵巢巧囊致使卵巢皮质拉伸，蛋白水解酶、炎症因子弥散进入卵巢内壁，破坏邻近的始基卵泡池。从形态学上，巧囊的卵巢皮质已经发生了质的变化，而畸胎瘤或良性卵巢囊腺瘤则没有这种变化。双侧卵巢巧囊常常由于始基卵泡的丢失会在辅助生殖时表现出对促性腺激素的低反应。
2
是做手术还是不做？●巧囊的存在对治疗是个巨大的挑战。在制定方案时，必须平衡提高妊娠率/降低疼痛评分与可能降低的卵巢储备间的矛盾。传统概念上，手术适用于有疼痛症状，囊肿直径3cm者或正在进行不孕症治疗者。
●尽管手术一直被认为在恢复正常解剖后能够提高自然妊娠率，仍然有学者认为术后存在于卵巢皮质的炎症反应仍会继续影响卵巢。卵巢囊肿剥除将不可避免的带来临近囊肿周围卵巢实质的损伤及损失。腹腔镜下手术数据显示会带来卵泡丢失，低水平的AMH值，卵巢早衰以及卵巢周围组织粘连。反而有文献报道不论巧囊的大小或多少，都没有显示会影响卵巢的自发排卵。所以手术时机的选择和目的仍需斟酌。
●有Cochrane分析显示手术剥除囊肿术后结局好于术中对囊壁进行烧灼消融。见下表
●对于大的卵巢巧囊，三步治疗方案目前被较多人接受：第一步穿刺引流，第二步使用GnRHa3个月缩小囊肿直径，第三步腹腔镜下CO2激光汽化囊壁。这种方法比单纯穿刺引流或囊肿剥除对AMH影响小。
●囊肿剥除后卵巢储备的改变也依赖于手术技术和术中的精细程度，镜下的缝合能够帮助减少不必要的损伤。有些病例术中可以完全不需要进行止血操作。
●对于不孕患者，目前尚无证据显示常规囊肿剥除术比辅助生殖治疗提高妊娠率。再次需强调重视患者是否有巧囊病史。如果一个女性没有症状，年龄偏大，有既往巧囊手术史，则完成生育是其首要目的，治疗方案需更倾向于保守方案。ESHRE指南指出，在手术之前，必须与患者沟通告知其术后对卵巢储备的影响以及术中切除卵巢的可能。
3
未来AMH的角色AMH被认为是最可靠的反应始基卵泡水平的血清学标志物。卵巢手术后AMH会下降。目前AMH测定并未被列为常规妇科手术检查。但是对于手术需行卵巢囊肿剥除且术后希望怀孕者，术前AMH的测定可以对卵巢储备进行评估。
腹壁子宫内膜异位症
●腹壁子宫内膜异位症被定义为内膜异位症病灶位于腹膜外，包括皮肤、皮下组织和腹部/盆壁肌层。
●这些异位的内膜组织同样受到激素的周期刺激，发病原因多是因为有子宫手术史。剖宫产切口是最常见部位，也有报道发生于子宫切除后，肌瘤切除后，羊膜腔穿刺或腹腔镜穿刺戳卡部位。
●这类疾病发病率低，剖宫产切口子宫内膜异位症大约发病率为0.03-0.47%。
●需注意腹壁内异症的发生并不意味着盆腔内异症可能的增加。不需要因腹壁内异症行常规诊断性腹腔镜检查。
1
如何诊断？●切口部位内膜异位症需与切口疝、血肿或脂肪瘤相鉴别。
●特定的手术史和彻底的检查将有助于确诊。
●患者多会描述腹壁不连续的、不缩小的在切口下或邻近切口处的包块，有周期性疼痛，进行性增大和间断性渗出咖啡色液体。
●经腹壁的超声常是最基础的检查，有些复杂病例也需MRI来判断病灶部位。需要判断的指标主要是包块的大小，和它位于腹直肌前鞘之上还是之下，这点对于制定手术方案非常重要。
●细针穿刺活检可以帮助诊断，但是理论上这个操作可能会带来进一步的病灶种植。
2
治疗一部分人可以通过口服复方口服避孕药或者单孕激素得到控制。
但是彻底的手术切除仍然是首选，因为手术切除不但可以确诊，缓解症状，还可以预防复发。
手术的难点之一是确定包块的边界。术前可以行放射影像下标记，也可以行术中超声定位。如果包块位于腹直肌前鞘上，则切除后的缺损可以通过常规缝合周围组织关闭。如果病灶位于腹直肌前鞘下，或者涉及切除前鞘周围大范围组织，则可能需要补片进行缺损修补。这就是术前影像评估包块部位的价值所在。复发率大约为4-7%，原因多因为不彻底的切除，少部分为新发病灶。
近年来，超声引导下超声共聚焦（HIFU）被认为是新的治疗腹壁内异症的非侵入性技术。通过将体外小强度的超声聚焦到病灶部位形成高强度超声能量，以达到对病灶炭化消融，并且不损伤周围正常组织。即使没有彻底破坏病灶，病灶周围组织的缺血也会在未来逐渐带来病灶的缩小及消失。
总结
子宫内膜异位症是一类影响年轻健康女性，引起慢性疼痛及降低生活质量的疾病。早期诊断是关键。个体化的治疗方案制定需根据患者的症状、病情分期以及患者的意愿。内膜异位症专家、影像学专家以及先进的腹腔镜技术在对付这个顽固疾病时起着重要的作用。在治疗内异症前需考虑内异症与生育力的关系，手术前需彻底衡量患者的风险获益比，寻求术后症状缓解获益与承担外科手术风险间的平衡。
