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▲题图来自pixabay

今天有一则新闻，贵州安顺一位妈妈的肚子两年内长成一个40斤的“巨球”，由于家庭贫困延误了治疗，确诊为卵巢癌晚期，让人唏嘘。卵巢肿块以及其他的附件肿块是常?妇科问题，可见于从胎?到?年的所有年龄段女性，病因多种多样。今天我们就来讨论一下，附件肿块该如何诊断、如何区分良恶性呢？

文

郝希纯/April

附件肿块包括卵巢、输卵管或周围结缔组织的肿块，最常?的症状是盆腔痛或压迫感。其他可能出现的症状或体征包括：生殖道异常出血、腹部膨隆、腹水或多?症。许多附件肿块患者没有症状，肿块由盆腔影像学检查偶然发现。

临床评估的内容

对附件肿块的评估目标是确定最可能的病因。为了达到这个目标，需要评估的内容有：排除恶性或者紧急情况、肿块的位置、患者年龄、生育状况。所以面对任何一个附件区的肿块，都要认真评估以上四个部分，这样有助于确定最可能的病因。不过这里也要提醒一点的就是，由于附件肿块类型繁多，一般需要手术评估才能确诊。

排除恶性或者紧急情况

遇到附件肿块，有两种情况，首先需要明确，一个就是引发急症的肿块；还有就是可能是恶性的肿块。急症患者的临床特征常常有特异性，比如出现剧烈的腹痛，早期妊娠时出血，以及发热等。对于可能是恶性的附件包块，可能需要盆腔超声的长期随访或者手术探查才可以明确到底是不是恶性的。下文将会详述，恶性附件包块的特征。

肿块位置

附件肿块大多位于卵巢，还有一些位于输卵管或周围结缔组织或其他结构。卵巢肿块包括：

生理性囊肿（卵泡或黄体）

良性卵巢肿瘤，例如子宫内膜异位囊肿和成熟畸胎瘤（皮样囊肿）

卵巢癌或非卵巢原发癌的转移灶

输卵管肿块可能包括：

异位妊娠

输卵管积?

输卵管癌

附件肿块可能包括：

输卵管旁或卵巢冠囊肿

输卵管卵巢脓肿

阔韧带平滑肌瘤

患者年龄

?童和青少年

与育龄女性相比，儿童和青少年更少发生附件肿块，一旦检出附件肿块，很可能是附件扭转或卵巢恶性肿瘤。

生育状况

绝经前女性

绝大多数附件肿块见于育龄患者，其中多为良性。这是因为许多良性附件肿块的发病机制与生殖功能有关。绝经前女性发生卵巢癌或输卵管癌的几率低于绝经后女性，但任何患者都可能存在恶性肿瘤。

妊娠女性

多种附件肿块与妊娠有关：

异位妊娠和黄体瘤：这两种疾病仅见于妊娠期；

黄体囊肿：该病在妊娠期间存在时间较长，因此很可能尺寸较大，还可能出血、破裂或发生扭转；

卵泡膜黄素囊肿：该病最可能发生于因不孕而诱导排卵造成卵巢过度刺激的女性，或有妊娠滋养细胞疾病的女性。

绝经后女性

对于有附件肿块的绝经后女性，首要任务是排除恶性肿瘤，可能需要手术评估。

附件肿块的一般评估方法

上一部分，讨论了评估附件肿块的内容，接下来讨论一下评估方法。疑似附件肿块的患者需要接受一般评估，以证实有无肿块，并确定肿块特征、相关症状或查体表现。一般评估常包含：详细询问病史，仔细进行体格检查，必要的影像学检查和实验室检查。在一般评估的过程中，应注意有无需要立即干预的情况，或提示恶性肿瘤的特诊表现，如果有，需要重点评估。

病史

如果患者的症状或检查表现提示附件肿块，需要了解有无发热或阴道分泌物异常的病史、有无不孕史，并应进行妇科检查和影像学检查以确认有无肿块。

体格检查

有症状的患者应进行全面妇科检查，以评估有无附件肿块并确定特征。妇科检查发现附件肿块时，应通过盆腔影像学检查进一步评估。查体未见附件肿块并不能完全排除附件肿块的存在。

影像学检查

盆腔超声是评估附件肿块的?选影像学检查。单纯性卵巢囊肿、出血性囊肿、子宫内膜异位囊肿和畸胎瘤常有典型超声特征，这些特征可以充分预测病理诊断。若需进?步成像检查确定是否需要手术评估，需使用MRI。

若要确诊附件肿块类型，通过影像学检查是不够的，需要活检或手术获取组织标本进行病理检查确诊。

实验室评估

只要育龄女性存在附件肿块，就应通过尿或血清?β绒毛膜促性腺激素进行妊娠试验。

如果因异位妊娠出血、出血性卵巢囊肿或卵巢囊肿破裂出血而疑似贫血，或者为了评估输卵管卵巢脓肿患者的白细胞增多情况时，应检查全血细胞计数。

恶性肿瘤的评估

附件肿块评估的主要目标之一是确定良恶性。排除恶性常需两步：首先通过初始评估确定临床上对肿块恶性的怀疑程度。如果怀疑为恶性肿瘤，应进行手术明确诊断。

附件肿块恶性的可能性主要取决于以下一种或多种因素：

影像学检查表现符合恶性肿瘤；

年龄或绝经状态；

危险因素；

实验室检查结果。

初始评估

问患者的年龄、绝经状态，有无卵巢癌相关症状，有无卵巢癌、乳腺癌、子宫癌或结肠癌的家族史，以及进行相关的体格检查、影像学检查和实验室检查。

影像学检查

怀疑为恶性肿瘤的包块超声检查，常有下列特征：

非强回声的实性成分，而且常为结节状或乳头状；

如果存在分隔，则较厚（2-3mm）；

彩色或能量多普勒超声显示实性成分中有血流信号；

存在腹水（绝经后?性任何腹腔内积液，以及绝经前?性较大量腹腔内积液通常都是异常的）。

如果根据这些因素怀疑为恶性肿瘤，则需手术探查采集标本进行组织学诊断，以最终确诊。

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参考资料：

UpToDate-附件肿块患者的评估?法

UpToDate-良性与恶性附件包块的超声鉴别

郝希纯

医学需要求真至善