妇产科总结一

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产后出血(PPH)——孕妇四大死因之首

胎儿娩出后24h内出血量ml,剖宫产ml者。

产后出血的主要病因:

1子宫收缩乏力;(最常见)

2胎盘因素;

3软产道裂伤;

4凝血功能障碍;

1产妇精神心理因素,有前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、宫内感染等,多胎、巨大儿、孕产史过多、子宫肌瘤、子宫畸形。

2胎盘滞留:胎儿娩出后30min,胎盘未出。(膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全)

胎盘植入:胎盘绒毛在其附着部位与子宫肌层紧密连接。

胎盘粘连:胎盘绒毛粘附于子宫肌层表面。

胎盘部分残留:部分胎盘小叶、副胎盘、部分胎膜残留于宫腔,影响宫缩而出血。

3阴道手术助产,巨大儿分娩,急产,软产道静脉曲张,外阴水肿,软产道组织弹性差。

4原发性plt减少,再障,肝病,危重并发症致DIC。

临床表现及诊断要点:

1宫缩乏力:

产程中有乏力、产程延长;

胎盘剥离延缓;

阴道流血过多,间歇性、暗红色、血凝块;

体征:宫底高,子宫软,轮廓不清,按压宫底有血流出。

处理方法:按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞、宫腔球囊压迫、

B-lynch缝合、子宫下端捆扎法、结扎子宫动脉、早期子宫动脉栓赛、切除子宫。

2胎盘因素:

胎儿娩出后10min,胎盘未娩出;

阴道流血多、阵发性、暗红色;

体征:胎盘部分粘连或植入、胎盘滞留、胎盘残留、胎盘嵌顿

处理方法:滞留时及时宫腔检查、

剥离不全或粘连时徒手取胎盘、

已剥离者立即取胎盘、

残留时可清宫、

完全植入可保守治疗、部分植入即切除、

嵌顿时用麻醉松解缩复环后取。

3软产道裂伤

胎儿娩出后立即发生阴道持续不断流血,鲜红色。

体征:

宫颈裂伤:3、9点方向,常无活动性出血;

阴道血肿:阴道流血不多伴疼痛,肛门坠胀感;

会阴血肿、后腹膜血肿;

会阴裂伤分度:

Ⅰ度会阴部皮肤及阴道口黏膜撕裂,出血不多;

Ⅱ度裂伤达会阴体筋膜及肌层,累及阴道后壁黏膜,向后壁两侧沟延伸向上撕裂,出血多;

Ⅲ度向会阴深部扩展,肛门外括约肌断裂,直肠黏膜尚完整;

Ⅳ度肛门、直肠、阴道完全贯通,直肠肠腔外露,组织损伤严重,出血可不多。

处理方法:

彻底止血、按解剖层次逐层缝合裂伤;

软产道血肿应切开,清除积血缝合,必要时放置橡皮管引流。

4凝血功能障碍

体征:出血征象、身体瘀血、凝血功能异常、娩出胎儿后持续流血且不凝、止血困难。

处理方法:

对因治疗;

尽快输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、凝血因子、积极止血;

有妊娠禁忌症、人流次数过多者,建议终止妊娠;

若并发DIC按DIC处理。

产后出血总处理原则:

1针对出血原因、迅速止血;

2补充血容量、纠正失血性休克;

3防止感染。

产褥感染(puerperalinfection)——孕产妇四大死因之一

分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭,引起局部或全身感染。

产褥病率(puerperalmorbidity)

分娩24h以后的10日内,每日测量体温4次,间隔4小时,有2次≥38度(口表)。

诱因:产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、孕期卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产前产后出血、多次宫颈检查等。

病原体特点:(易考选择题)

1需氧菌(外源性感染主要致病菌)

~链球菌:β溶血链球菌产致热外毒素与溶组织酶,播散力强;

发热早、寒战、HR快、腹胀、败血症;

~杆菌:大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌,内毒素;

菌血症与感染性休克的常见菌。

~葡萄球菌:金葡菌(外源性)表葡菌,易对青霉素耐药。

2厌氧菌

~G+菌:消化链球菌、消化球菌混合大肠杆菌感染;

恶臭味、产道损伤、异物残留、组织坏死细菌繁殖。

~杆菌:G—脆弱杆菌,形成脓肿,恶臭味;

引起血栓性静脉炎,脓栓脱落至各器官形成脓肿。

~芽胞梭菌:产气荚膜梭菌,外毒素,产气,溶血。

感染途径:

内源性(最主要的感染途径):正常寄生菌于抵抗力下降时入侵。

外源性:医疗污染、临产前性生活。

临床表现——发热、疼痛、异常恶露

1急性外阴、阴道、宫颈炎

会阴部疼痛、局部炎症表现、脓性分泌物、可有低热

2急性子宫内膜炎、子宫肌炎

腹痛、恶露呈脓性、恶臭味、子宫压痛、子宫复归不良、高热寒战头痛、WBC升高

3急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎

下腹痛伴肛门坠胀,明显腹膜刺激症,形成冰冻骨盆、高热寒战脉速头痛

4急性盆腔腹膜炎、弥漫性腹膜炎

高热、恶心、腹胀、呕吐、明显腹膜刺激症,注意与阑尾炎鉴别

5血栓性静脉炎

厌氧菌居多,产后1-2w后,单侧多,寒战高热反复发作,下肢形成股白肿。

6脓毒血症、败血症

诊断要点:

1详细询问病史及分娩经过,排除其他致产褥病率的疾病;

2全身及局部体查:腹部、盆腔及会阴伤口,确定感染部位与严重程度;

3辅查:B超、CT、MRI;对产褥感染形成的炎性包块、脓肿及静脉血栓作定位定性检查;

血尿常规、CRP〉8mg/L有意义。

4病原学检查:病原体培养、血培养、厌氧菌培养、病原体抗原和特异性抗体检测

治疗:

1支持治疗:营养、休息

2切开引流

3胎盘胎膜残留处理:抗感染同时进行

4应用抗生素:广谱高效抗生素,中毒严重者适当用激素

5肝素治疗(少用)

6手术治疗:情况恶化危重时,切除子宫。

子宫肌瘤(uterinemyoma):常见于30—50岁,20岁以下少见

是女性生殖器最常见的良性肿瘤,由平滑肌及结缔组织组成。激素依赖性疾病,即雌激素高者易患该病。

分类:

1按生长部位分:

宫体肌瘤;

宫颈激流;

2与子宫肌壁的关系分:

肌壁间肌瘤;被覆子宫浆膜包围

浆膜下肌瘤;被覆子宫肌层包围

粘膜下肌瘤;被覆子宫粘膜层包围

肌瘤变性类型:

1玻璃样变

2囊性变

3红色样变(伴腹痛、发热、呕吐、恶心,剖面似半熟牛肉)

4肉瘤样变(恶变,多见于绝经后妇女,剖面似生鱼肉)

5钙化

发病机制:

临床症状:(与肌瘤部位、有无变性相关)

1月经增多、经期延长:多见于粘膜下肌瘤

2白带增多

3下腹包块:增大至妊娠3个月大小,可触及

4压迫症状:压迫膀胱,尿频尿急尿储留;压迫直肠,里急后重、腹胀。

5不孕

6腹痛:红色样变时、浆膜下肌瘤蒂扭转,有明显腹痛。

诊断:病史+临床表现+B超、MRI+宫腔镜、腹腔镜

鉴别诊断:

1妊娠子宫:可用B超鉴别;

2卵巢肿瘤:主要与带蒂浆膜下肌瘤鉴别,无月经改变,子宫肌瘤为囊性,卵巢肿瘤为实性,B超或腹腔镜;

3子宫腺肌病:主要与肌壁间肌瘤鉴别,有明显继发性痛经,子宫肌瘤有包膜,腺肌瘤无包膜,腺肌瘤手术切除不干净,B超;

4子宫恶性肿瘤:

子宫肉瘤:好发于老年妇女,生长迅速,腹痛、腹部包块、不规则阴道流血;

子宫内膜癌:绝经后阴道流血,诊刮或宫腔镜

子宫颈癌:与粘膜下肌瘤鉴别,不规则阴道流血,B超,活检,分段诊刮,细胞学检查。

治疗:

1观察等待,适于无症状者,定期随访。

2药物治疗,GnRH-a,停药后易反跳。

3手术治疗:肌瘤切除术、子宫切除术。

适应症:1月经过多致贫血,药物治疗无效;

2严重腹痛、性交痛等;

3粘膜下肌瘤;

4导致不孕、反复流产;

5疑有肉瘤变;

6子宫增大2.5个妊娠月大小

4其他治疗:子宫动脉栓塞术、子宫内膜切除术、高强度超声聚焦治疗

子宫肌瘤合并妊娠:

孕早、中期:一般不处理;

孕晚期:多可自然分娩、阻碍产道行剖宫术,预防产后出血。

妊娠对肌瘤影响:肌瘤对妊娠的影响:

1生长过快;1不孕;

2红色样变;2流产;

3蒂扭转。3产程延长、产后出血。

子宫内膜异位症(内异症)EMT:25—45岁

子宫内膜组织(腺体和间质)出现在子宫以外的部位。激素依赖性疾病。

发生部位:以卵巢最多见,子宫骶韧带、子宫直肠陷凹,全身各部位。

主要病理特点:

1异位内膜周期性出血;

2周围纤维组织增生并形成粘连;

3病变多形性及不一致性。

微小病灶型:浅表层的紫蓝色、褐色斑点;

卵巢

典型病灶:巧克力囊肿,内含暗褐色、似巧克力样糊状陈旧性血液。

宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段:散在出血点,结节形成,发生粘连

盆腔腹膜:色素沉着型(紫黑色结节),无色素沉着型(红色火焰样斑点)

临床表现:

1继发性痛经,进行性加重;下腹、腰骶、盆腔中部疼痛;

2不孕;

3性交痛;

4月经增多、经期延长、经前期点滴流血

5腹部囊性包块

体征:巧克力囊肿,子宫后倾、粘连固定,触痛性结节。

诊断:

1育龄期妇女

2继发性痛经、进行性加重,不孕,慢性盆腔痛;

3扪及与子宫粘连的囊性包块,盆腔内触痛性结节;

4B超,血清CA,腹腔镜。

鉴别诊断:

1卵巢恶性肿瘤:病情进展快,实性包块,有腹水,无痛经,CA升高明显

2盆腔炎性包块:疼痛无周期性,伴发热WBC↑,抗生素有效;

3子宫腺肌病:疼痛位于下腹正中更剧烈,呈均匀性增大变硬,触痛明显,常并存。

治疗原则:

轻度:药物治疗(避孕药、激素)

重度:有生育要求者——保留生育功能手术;

无生育要求者(年轻者可保留卵巢功能,年老者可行根治术,主要看患者意愿)

子宫腺肌病adenomyosis:30—50岁

子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层,约半数合并子宫肌瘤。

病理特点:

异位内膜在子宫肌层弥漫性生长,累及后壁居多,子宫均匀性增大,呈球形,不超过3月妊娠大小。

子宫腺肌瘤,呈局限性生长呈结节,无包膜,与周围组织边界不清,手术难以完全剥除。

临床表现:

1月经增多、经期延长;

2继发性痛经、进行性加重;

3中下腹疼痛,子宫均匀增大且有局限性结节,质硬且有压痛。

治疗:

1切除子宫可痊愈;

2药物治疗只能暂时缓解;

3是否手术看实际情况而定(患者意愿、年龄、病情、经济等)

4预防经血倒流与手术创伤。

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