全景案例

近日一位中年女士到本中心检查，了解到其2周前突然感到下腹剧烈疼痛，伴排尿困难，月经期出现经量增多、经量延长。医院行B超检查：

B超检查结果示：右侧附件区混杂回声包块，性质待定，卵巢囊腺瘤？卵巢癌？建议进一步检查。

实验室检查结果：白细胞轻度升高，11.39×/L；C-反应蛋白明显升高，59.35mg/mL；CA轻度升高，45.50U/mL；余肿瘤标志物阴性。

中心给该女士进行了PET/CT检查，检查图像如下：

右侧附件区囊实性病变，囊液密度不均，增强扫描囊壁较均匀增厚并明显强化，糖代谢明显增高，囊腔内未见明显壁结节；右侧盆壁髂血管旁见增大淋巴结，糖代谢增高。

矢状位及冠状位可见病变局部呈长管状、“腊肠样”改变，囊内线性分隔欠连续；囊壁局部皱褶增厚并糖代谢增高，SUVmax约8.5。双侧髂血管旁见增大淋巴结并糖代谢增高，SUVmax约4.8；右侧输尿管盆段受压变窄。

从上面的图像可以看到，右侧附件区囊实性病变，囊壁及囊内分隔增厚并明显强化，囊壁增厚相对较均匀并部分囊壁皱褶重叠，囊壁及囊内分隔欠连续并囊壁内侧相对光滑，囊壁外侧毛糙、模糊，糖代谢明显不均匀增高；双侧髂血管旁、右侧盆壁见多个增大淋巴结，糖代谢中度增高；腹盆腔腹膜未见增厚，双肺未见明显异常。上述征像与常见的卵巢囊腺瘤、卵巢癌均不太支持，并且增大的淋巴结，代谢并没有特别高，因此卵巢囊腺瘤、卵巢癌暂不考虑。再根据实验室检查结果可知，白细胞轻度升高，11.39×/L；C-反应蛋白明显升高，59.35mg/mL；CA轻度升高；因此进一步推断该病变是感染性病变可能，以输卵管脓肿可能性大。

最后，医生组给出的PET/CT检查结果为：右侧附件区囊性病变，囊壁糖代谢增高；腹膜后多发增大淋巴结，部分糖代谢增高；考虑右侧附件感染性病变（输卵管脓肿？）并淋巴结炎性增生可能性大，需与卵巢来源恶性肿瘤并淋巴结转移鉴别。

一个月后随访病人情况，病人行右侧附件区病变手术切除，术后病理结果镜下所见：右输卵管壁及卵巢组织多灶区域见大量淋巴细胞、组织细胞、中性粒细胞浸润、伴小片状坏死，病变符合炎症性疾病，最后病理诊断结果与全景医生组的诊断结果完全吻合一致。从该案例来看，虽然患者最后把右输卵管、右卵巢切除了，但术后病理结果是良性的，也是值得高兴的。

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什么是盆腔炎症性疾病？

盆腔炎症性疾病(pelvicinflammatorydisease，PID)是女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎，其中输卵管卵巢脓肿是盆腔炎最常见的原因之一。引起PID的致病微生物多数是由阴道上行而来的，且多为混合感染。主要发生于育龄妇女，多由于化脓性炎症经子宫内膜向输卵管蔓延所致，急性期输卵管粘膜、间质充血、水肿，重者输卵管上皮细胞坏死、脱落、纤维素性渗出、粘连、闭锁，管腔内渗出液积聚，因输卵管壶腹部管壁肌层薄弱而峡部肌层较厚，液体多积聚在壶腹部。如输卵管炎未治疗或治疗不及时，可能会发展为脓肿，当炎症消退，脓液经蛋白水解，脓液被降解为稀薄的浆液，从而使输卵管脓肿转化为积液。延误对PID的诊断和有效治疗都可能导致PID永久性后遗症，如:输卵管因素不孕症、异位妊娠等。

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临床表现

盆腔炎症性疾病可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现，下腹痛是最常见的症状，腹痛为持续性，活动或性交后加重。其他的常见症状为发热、阴道分泌物增多。若病情严重可有寒战、高热、头痛、食欲不振。若有腹膜炎，则可出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。月经期发病可出现经量增多、经期延长。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于子宫前方可出现膀胱刺激症状，如排尿困难、尿频，若引起膀胱肌炎还可有尿痛等；包块位于子宫后方可有直肠刺激症状;若在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。

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影像表现

①B超

最常用、简便、无创的辅助检查手段能有效辨认输卵管卵巢脓肿，超声的影像表现为一侧或双侧附件结构消失，可见囊性或多房分隔的包块，其中无法辨认输卵管或卵巢，可能斑点状液体与积聚在腹腔及子宫直肠陷凹的脓液有关。

②CT及MR

表现为盆腔附件区囊性或囊实性病变，管壁增厚明显，囊内可见线样、不全分隔影，增强后分隔较均匀强化，囊壁厚薄均匀，呈“腊肠样”、“蜂窝状”和“串珠状”改变；MR表现为T1WI低或等信号影，T2WI呈高信号改变，DWI呈高信号。

③PET/CT

根据病变代谢高低判断良恶性，评估全身情况及有否远处病变，以及预后疗效评估。

04

鉴别诊断

①卵巢囊腺瘤/癌

输卵管脓肿或积液如果粘连、包裹明显，呈类圆形时，需要和卵巢囊腺瘤/癌鉴别，囊腺瘤/癌常为囊实性占位，囊壁薄，增强后呈轻度强化，而前者壁较厚，且强化较明显，囊腺瘤/癌的分隔为完全性，输卵管脓肿或积液的皱襞类似分隔，但为不完全性分隔，且易和囊腺瘤/癌的壁结节鉴别。

②子宫内膜异位囊肿

异位内膜组织反复发生周期性出血，病灶相互融合，可形成多个囊肿，即“姐妹囊”或“子母囊”囊内含不同时期的血液成分，密度/信号表现多样，CT显示囊液呈稍高密度，MRIT1WI为高信号，如富含正铁血红蛋白，则信号更高。临床表现常有周期发作的痛经史，可资鉴别。

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*本文由广州全景医学影像诊断中心冯耀保医生提供

全景广州中心医生栏

冯耀保

医师

?从事影像诊断工作6年，曾就职医院影像科3年。在广州全景医学影像中心工作3年，至今写PET/CT报告余例，写PET/MR报告余例。

?擅长中枢神经系统综合影像诊断，曾以第一作者发表1篇个案报道，并录用于全国核医学年会的壁报交流。

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