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大黄甘遂汤

《金匮要略》

妇人少腹满如敦[1]状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。(金匮妇人杂病：13)大黄甘遂汤方大黄四两甘遂二两阿胶二两上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。

注释：

[1]敦：敦(dui，音对)，是古代盛放食物的器具，上下稍锐，中部肥大。

大黄甘遂汤破血逐水。方中大黄攻逐瘀血；甘遂逐水破结；阿胶养血扶正，使破血逐水而不伤正。本方组方思路清晰，药虽三味，但其功效俱佳，各有所主，无有虚设。

上三味药，水煮顿服，其血当下。因属峻剂，又顿服之，破血逐水之力甚猛，血下水随，即停止服药。

大黄甘遂汤治妇人水与血俱结血室。症见少腹满如敦状，小便微难而不渴。!

本证为产后，或经期，或病后水与血俱结血室。蓄血证则为少腹硬满而小便自利；蓄水证则为少腹满而小便不利，口渴。本证少腹满如敦状，小便微难而不渴，是既有蓄血，又有蓄水，亦为水与血俱结血室之特征。此“水与血俱结在血室”是病位、病机、症状之关键所在。水结则肿，血结则瘀，水肿必满，血瘀必痛，水不利则致血瘀，血不利则致水肿，水血互结，故见少腹肿满，疼痛拒按者，方可诊断为水血俱结血室证。治宜破血逐水，方用大黄甘遂汤。

“水与血俱结血室”与“热入血室”之血室，所指基本一致，狭义指胞宫，广义应包括胞宫、肝、冲脉。对“生后者”历代医家认识不一，尤在泾《金匮要略心典》谓：“生后即产后。”徐忠可《金匮要略论注》谓：“更在生病之后。”周扬俊《金匮玉函经二注》谓：“生字，恐是经字。”魏荔彤《金匮要略方论本义》谓：“生后者，言曾生育之妇，非指产后而言，若室女则无是疾也。”总括起来“生后者”，大约不外经后、产后、病后等。

大黄甘遂汤与抵当汤(见经方理血剂)皆主治瘀血结实证，均有少腹硬满症，但两者病机同中有异。抵当汤为血热瘀结下焦，症见少腹硬满而小便自利，治以荡热破瘀为法；大黄甘遂汤为水与血并结血室，症见少腹满如敦状而小便微难，故以破血逐水为法。临证若见既有瘀血阻滞，又有水气停蓄之证，或妇人经行闭阻，又见头面、四肢浮肿者，可用大黄甘遂汤加益母草、泽兰为基础方加味治疗。临床用本方治疗闭经、产后恶露不尽、产后尿潴留、肝硬化腹水、卵巢囊肿合并腹水、产后血栓性静脉炎等疾病。

(1)易巨荪医案：癸未六月，有店伴陈姓者，其妻患难产，二日始生，血下甚少，腹大如故，小便甚难，大渴。医以生化汤投之，腹满甚，且四肢、头面肿。延余诊视，不呕不利，饮食如常，舌红苔黄，脉滑有力，断为水与血俱结在血室，投以大黄甘遂汤，先下黄水，次下血块而愈。病家初疑此方过峻。余曰：小便难，知其停水；生产血少，知其蓄瘀；不呕不渴，饮食如故，脉滑有力，知其正气不虚，故可攻之。若拘泥胎前责实，产后责虚之说，迟延观望，侯正气既伤，虽欲攻之不能矣。病家坚信之，故获效。[易巨荪.易巨荪医案选录.新中医，，(8)：34.]

(2)熊魁梧医案：郭某，农妇，约30余岁。曾生产4胎，断乳1年，月经不行，食减体瘦，腹大日增，延治于余。察其面黑斑满布，舌色紫暗，少腹肿满，状若怀子。少腹沉胀，时有隐痛，大便尚可，小便微难，口燥不渴，脉沉而涩。询及其夫，言旅外两载未归。据因析为思郁交加，致伤肝脾，肝伤则疏泄失职，致气滞血瘀；脾伤则运化失常，造成水湿内蓄。水血互结，故成斯疾。立逐水破瘀之法，用大黄甘遂汤加桃仁、鏖虫。服药须曳，药效桴鼓，下血水如注，病家惊措，奔告求出复诊。症见神疲气怯，形瘦目闭，腹满稍平，汗出肢冷，舌暗淡，脉微细。为邪去正虚所致，故暂与独参汤以扶正祛邪，益气固虚。并嘱待证情好转，水血稍停，余药仍须继服。病家虑其药猛，表情犹豫，余申：攻邪不尽，后患无穷。闻者明义，即照嘱继进余药，但药性较前缓和。两剂进，少腹基本平陷，水血亦渐停止。则更与金匮肾气丸以温养下焦。药进6剂，少腹柔软如平人，二便自调，就寝安卧，惟食纳欠佳，少气懒言，舌淡脉弱。则改用六君子汤加黄芪、当归补益脾胃而助气血以养其后，服10余剂，余症悉除，全告康复。

《金匮要略·水气病脉证并治》说：“经水前断，后病水，名曰血分，此病难治。”因此，本病后世称为“血臌”，罹此疾者，百难疗一，此妇得救，诚侥幸耳。[熊魁梧.水血互结验案.湖北中医杂志，，(1)：32.]

(3)赵守真医案：谭秋香，三旬孀妇也。子女绕膝，日忙于生计，操劳过度，悒悒于心，以致气血内耗，身体渐羸，月经不行，少腹肿胀，行动则喘促，数月于兹。昨随其叔婶来治。切脉细数而涩，口干不渴，大便燥结，两三日一行，小便黄短，少腹不仅肿胀，有时乍痛，虽闭经已久，尚无块状。窃思本病关键，首须明悉经闭与肿胀之先后，如肿胀由经闭而起，则以通经为先；如经闭由肿胀所引发，则以利水为宜。细询之下，其为经闭先而肿胀后，乃属于瘀血郁积，而小便又不利，则不仅血结，亦且水结矣。况其先由思虑伤脾，忧郁伤肝，肝伤则气滞血瘀，脾伤则运化失常，久则累及于肾，水不宣泄而停蓄其中，故水与血互结而为病。至于治法，前贤亦有明确之指示：“谓先病水而后经闭者，当先治水，水去则经行；先病经闭而后水肿者，先行其瘀，瘀去则肿消。”本证瘀水胶结，同属严重，如逐瘀而不行水，则瘀未必去；祛水而不行瘀，则水未必可行。法当标本兼治，行水与逐瘀并举，因选用《金匮要略》中之大黄甘遂汤、桂苓丸合剂：大黄、阿胶各三钱，甘遂五分(另冲)，桂枝、牡丹皮各二钱，茯苓四钱，桃仁三钱，丹参五钱，土鳖虫钱半。

服后便水甚多，杂有血块。又三剂，水多而血少，腰腹胀减，已不肿，诸症消失。改用归芍异功散调理，无何经行，痛解，又进归脾汤善后，时经一个月，遂得康复。[赵守真.治验回忆录.北京：人民卫生出版社，：59.]

（4）癫证刘某，男，32岁。年5月1日就诊。家长代言：患者平素多愁善思，沉默寡言，因偶受惊恐而致精神失常，多疑难寐，常于梦中惊吓而醒，见家人皆憎之。诊见：神呆忧郁，悲观恐惧，舌边尖赤烂，苔黄腻，脉弦滑有力。此乃情志久郁，气滞生痰，化燥化火，猝有所惊，痰浊上蒙，以致清窍不利，发为癫疾。遂投本方减阿胶增郁金治之。方用大黄30g，煨甘遂面6g，郁金3g，同煎服。服后即泻下数次，均系黏冻恶物。2天后自觉精神状态较前大有好转，夜寐得安，忧恐悉除。继以清心安神涤痰之品善后调理。半年后追访未复发。[陆光武.己故陈芳珊老中医运用大黄甘遂汤治验二则.河南中医，，(1)：16]。

（5）前列腺增生并发尿潴留(癃闭)李某，男，73岁，年3月12日初诊，患者出现尿急、尿频(夜尿5~6次)、尿不净、尿线细、尿无力已4年余，曾经中西医治疗疗效不佳。因春节饮酒及多食肥甘，于2月6日突然发生尿点滴不下，小腹胀满疼痛，医院插管导尿，住院期间给予抗生素滴注，前列腺内注射药物(药不详)，治疗月余，期间曾两度去掉尿管，但均不能自行排尿，患者因经济原因且惧怕手术而主动出院，改请中医治疗。刻诊：小腹胀，拔掉尿管约3小时，尿仍点滴不出，小腹稍膨隆，有轻压痛，B超查前列腺59mmx51mmx42mm，形态失常，内部回声不均，面暗黑，大便干，睾丸坠痛，舌质暗、苔白厚腻，脉沉涩，证属湿热下蕴，气滞血瘀，水血互结于下，给予大黄甘遂散，每服1g，另加服本院自制前列消Ⅰ(丹参、山茱萸、赤芍、泽泻、泽兰、王不留行、水蛭、琥珀、杜仲等)，每服8g，日服3次。

3月15日二诊，服药后2小时即能排尿，大小便利，小腹胀满疼痛消除，大便日泻4~5次，小便通利，停用大黄甘遂散，继服前列消I。经连续服用3个月，尿急、尿频、尿不净等诸症均消，夜尿1次，复查B超，前列腺44mmx33mmx25mm。随访1年未复发。[赵健樵.大黄甘遂汤的临床新用.陕西中医，，29(1)：34]。