术中，手术室护士未做皮试给孩子用药出错，也怨我这个病区护士咯？
（图片来源于网络，图文无关）
话题隔壁家的猫先生：各位同仁，最近我被一件事情困扰，需要大家帮忙分析一下：
该事件发生在前几天。一个卵巢囊肿患者需要行腹腔镜手术，我们的同事核对好术前手术医嘱（医生医嘱里没有开任何抗生素等其它药物皮试），并完善好术前医嘱后，按约把患者送到手术室，交班给手术室护士该患者需要行的手术以没有药物过敏史以及所有需要交接的患者情况，也告知手术室护士该患者没有做过任何抗生素药物其任何药物皮试，手术时间过去3小时。后来手术室护士打电话到我科，我接的电话，告知我要拿头孢唑林1.5g一支送上手术室，我询问原因，手术室护士告诉我手术时间超过3小时所以要用抗生素，于是我翻了下医嘱病人没有用过抗生素，我当时送上去以为她会做皮试再予患者用药，结果手术室护士直接给患者用了，后来我们主任发现了，说为什么没有开医嘱皮试就用药，然后我们科护士长说我属于不良事故责任人，我执行了口头医嘱，她这样判我是对的吗？我送药到手术室属于不良事故吗？
（有一点告诉大家：我们科室一直都是手术的患者在没有医嘱的情况下经常手术室护士打电话下来要什么药就拿什么药给手术室的）
——话题来源：“中国护理管理”护士部落
讨论开心：不对，你必须告知手术室护士没有做皮试，拒绝拿药。隔壁家的猫先生：术前交班已经告诉手术室护士该患者没有做过任何抗生素药物皮试。风一样的女子：也有你的责任，你不应该给送药过去，你应该再次跟手术室护士说没做皮试，要跟主管医生说，让主管医生处理。Rero：药是加了送的，还是没加送的？没加就是送药应该不能有什么事吧？主要看患者态度。点评首先需要指出的是，这确实是一起护理不良事件，虽然并未对患者造成损害和不良影响，但也改变不了这就是一起护理不良事件的事实。
其次，关于“我们科护士长说我属于不良事故责任人”，她这样判我对不对？
护士长判定
隔壁家的猫先生有错，是对的。她确实属于不良事故责任人，但只能是责任人“之一”，因为，手术室护士是执行者，“我”只是送药到手术室，且在之前送病人到手术室时，也做了详细的交接。因此，这起护理不良事件的鉴定，手术室护士应该负主要责任，送药护士是次要责任，这一点，需要拎清。其三，护士长也不要得理不饶人，科室护理管理也存在问题。“手术的患者在没有医嘱的情况下经常手术室护士打电话下来要什么药就拿什么药给手术室”，对于这种存在的漏洞，管理上是有问题的，有完善的相关管理制度吗？对于这一点，术中用药，通常属于紧急情况，管床医生在术中，也只能下口头医嘱，接电话的病区敢不执行吗？科间配合也很重要！仅仅责怪、判定当班护士，显然有失公允！
对策1、不良事件上报
既然是护理不良事件，且事情已经出来了，就要严格按照《护理不良事件报告制度》，及时上报，科室做好讨论、分析、整改，制定出改进措施，护理人员认真进行改进。
2、完善科间交接
像这种科间病人的交接，仅仅口头交接，是不行的。即使你千叮咛，万嘱咐，还是口说无凭。这个时候，医院要要求各科室对于这种病人的交接，严格执行交接制度，认真填写科间病人转接单，交接班双方的护士在上面以书面的形式，把患者的一般情况、生命体征、辅助检查、用药情况，做好记录，当面签字，交接，以确保患者护理安全。
3、做好环节管理
不良事件既出，再责怪、处罚当班护士也只能是管理手段之一，关键还要做好现实工作中存在的环节管理。像话题中的这种患者术中情况，也不是个案，是经常出现的事实，现在已经因为这一点出事了，护理管理者就要在护士会上，召集大家集思广益，寻求对策，杜绝再犯。护士长除了与科室护士讨论，还要召集相关科室，如手术室护士和护士长、科主任、医生等相关人员，一起商讨对策，如管床医生提前下好术前用药医嘱，或是临时备用医嘱，而不是事到临头，再被动的在手术台上下达口头医嘱，难为两个科室的护士（这种跨科的口头医嘱是明显的安全隐患）。如何确保这个薄弱环节的出错，查缺补漏？才是上上策。
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