译者简介

张磊

医院急诊科

火凤凰翻译组成员

年2月加入FPTG

摘要

尽管我们对肿瘤的生理机制有了更深刻的了解，并研究了许多新的治疗方法，它仍然是导致死亡的主要原因。但是，随着肿瘤发病率的增加，无论是新发的还是既往的肿瘤患者，ICU医生必须要能够鉴别相关的紧急情况。肿瘤紧急情况既有可能是疾病本身的临床表现，也有可能是由于治疗所致。在本文中，我们向大家列举了临床可能遇到的肿瘤紧急情况、与新疗法有关的并发症以及与治疗有关的不良事件。

引言

尽管治疗方法不断革新，但在美国，癌症仍然是主要的死亡原因，同时是世界第二大死因。据世界卫生组织统计，年全世界近万人死于肿瘤。年，仅美国就有约万人将被诊断为癌症。尽管在过去的几十年里，由于肿瘤护理的进步，其死亡率以1.5%/年的速度下降，在-年间，其死亡率的共下降了26%，死亡人数减少了约万人。

癌症患者占所有重症监护病房(ICU)住院患者的14%至22%。因此，ICU医生必须了解与癌症相关的特殊紧急情况的处理。常见的与癌症相关的紧急情况可能是由于潜在的肿瘤引起的，这可能是疾病在其自然病程下的临床表现，或由于其治疗方法导致。表1列出了许多最常见的癌症相关突发事件。

表1.常见肿瘤相关紧急情况

缩略词:AHUS,atypicalhemolyticuremicsyndrome（非典型尿毒溶血综合征）;DAH,diffusealveolarhemorrhage（弥漫性肺泡出血）;DIC,disseminatedintravascularcoagulation（弥漫性血管内凝血）;GVHD,graftversushostdisease（移植物抗宿主疾病）;ICP,intracranialhemorrhage（颅内出血）;SVC,superiorvenacava（上腔静脉）;TTP,thromboticthrombocytopenicpurpura（血栓性血小板减少性紫癜）;VTE,venousthromboembolism（静脉血栓栓塞）.

然而，由于这篇综述的范围限制，我们将集中讨论肿瘤的病因学、病理生理学和主要肿瘤紧急情况的管理要点。这包括发热性中性粒细胞减少症、白细胞增多症、肿瘤溶解综合征(TLS)、心包填塞和肺出血，以及与新兴癌症治疗相关的独特并发症，如嵌合抗原受体-t(CAR-T)细胞和免疫治疗相关的不良事件。

白细胞-过少或过多

发热性中性粒细胞减少症

中性粒细胞减少症是指中性粒细胞绝对值(ANC)小于/ul，而重度中性粒细胞减少症ANC小于/ul。中性粒细胞减少症病因包括细胞毒性化疗的副作用、肿瘤浸润骨髓或某些血液系统恶性肿瘤直接干扰造血。发热性中性粒细胞减少症是指在中性粒细胞减少症患者中，口腔温度大于38.3℃(°F)持续1小时以上。中性粒细胞减少症发生并发症的主要危险因素包括ANC下降速度、最近的化疗、当前的免疫抑制、治疗前肝酶升高、肾小球滤过率降低和心血管疾病。诱导中性粒细胞减少症风险最高的细胞毒性药物包括蒽环类、紫杉类、拓扑异构酶抑制剂、铂类、吉西他滨类、长春瑞滨类以及环磷酰胺、异环磷酰胺等烷基类药物。

病原微生物仅在少数病人中发现，而在其他病人中，它被认为是由多种微生物引起的。常见的病原体详见表2。

表2.发热性中性粒细胞减少症常见病原微生物

G+微生物

G-微生物

真菌

金黄色葡萄球菌

大肠杆菌

念珠菌属

葡萄球菌

肺炎克雷伯菌

表皮葡萄球菌

铜绿假单胞菌

肺炎链球菌

化脓性链球菌

草绿色链球菌

粪肠球菌

棒状杆菌

发热性中性粒细胞减少症患者有病情迅速恶化的高风险，因此，我们应积极寻找感染源。感染的三个常见部位依次为胃肠道、血液、皮肤、肺和尿道。经验性抗生素疗法是治疗的关键，其选择主要基于患者目前的临床状态，发热持续时间、并发症和其他因素(图1)。

图1.发热性中性粒细胞减少症处理流程图

当患者持续发热大于48h时，应该选择住院静脉注射(IV)抗生素治疗，直到ANC上升到/ul以上或者根据其感染源调整。当感染源不明确，且广谱抗生素治疗4-7天，发热仍持续不退，我们应考虑增加抗真菌治疗。当明确感染源属于中心静脉导管相关的血流感染时，血液培养的微生物类型决定我们是否摘除患者的导管。对于由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌或分枝杆菌引起的感染，建议摘除导管和进行为期2周的抗生素治疗。然而，如果发现凝血酶阴性的葡萄球菌，导管一般可以保留。

一旦中性粒细胞减少症发生，粒细胞集落刺激因子(G-CSF)的作用是有限的，因此在化疗后立即使用G-CSF是有益的。美国临床肿瘤学协会(ASCO)建议不要常规使用CSF，除非感染相关并发症的风险很高。对于抗生素治疗后仍然发热的患者，当他的ANC上升到/ul时，使用G-CSF治疗是合理的。高风险的患者是指发热持续时间较长(10天)或严重中性粒细胞减少症(/mL)、6年龄大于5岁、肺炎、脓毒症、侵袭性真菌感染或发烧时住院的患者。

白细胞淤积症

白细胞淤积症或有症状性的高白细胞血症是一种极端的白细胞增多症，通常白细胞计数(WBC)大于10万/ul。由于WBC数量过多，因此可聚集在一起，从而抑制有效的微血管血流，导致继发性的组织缺氧和出血，最终导致靶器官损害。血液系统恶性肿瘤患者发生白细胞增多症的风险最高，最常见的是急性髓系白血病(AML)和急性淋巴系白血病(ALL)。此外,在慢性髓系白血病的急进期也可能发生这种情况。白细胞总数是一种预后因子，通常认为AML的白细胞临界值为50,/ul，而ALL的临界值为,/ul，因为幼稚细胞比淋巴细胞大得多。

目前提出了两种可能的病理生理机制。第一种机制