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作者：陈建医院

编辑：万丽琴医院

卵巢过度刺激综合征的治疗

卵巢过度刺激综合征（OHSS）是一种复杂的医源性疾病，严重时可危及患者生命。接受辅助生殖技术促排卵或门诊促排卵治疗的患者即有发生OHSS的风险，排卵前应认真评估患者的高危因素，制订个性化促排卵方案，最大限度的预防OHSS发生，将OHSS扼杀在萌芽中。一旦发生OHSS，应详细评估患者病情，及时适当治疗，防止严重并发症的发生。

多数OHSS若没有妊娠，其病程约14天；未妊娠患者随着月经来潮病情好转，妊娠患者早孕期病情加重。

一、OHSS患者病情的评估

对OHSS患者的病情进行细致的评估，确定其严重程度。详细询问以下内容：促排卵方案、Gn总剂量、卵泡数、卵泡生长情况、取卵数、E2水平、辅助用药等等；病史询问内容：口渴、尿量、体重增加值、腹胀、胸闷、心悸气促、下肢肿胀疼痛、行走乏力、恶心呕吐、便秘腹泻等。

监测生命体征、腹围、体重、24小时出入量，阴道彩超了解有无胸腹水、卵巢及卵泡大小，肝肾功能、血尿常规、电解质检查、凝血4项、D-二聚体、血小板聚集率、弹力图等。

二、轻度OHSS治疗

轻度OHSS被认为在超促排卵中不可避免，患者无过多不适，一般不会发生并发症，不需特殊处理，多数病人可在一周内恢复，但需避免剧烈活动和性生活，防止卵巢扭转。应作门诊监护，测量血压、脉搏、体重、腹围以及必要的肺部心血管和腹部检查。为预防血液浓缩，每天液体入量2-3升，记录每天体重和尿量，避免使用HCG作为黄体支持方法。有OHSS加剧危险者，应继续观察4～6天。

三、中度OHSS治疗

没有腹水，单纯卵巢增大征象的中度OHSS，可以根据病情适当对症治疗并在门诊观察休息，监测相关指标，尤其要重视凝血功能的变化，防止发生静脉血栓栓塞症。治疗以休息和补液为主，每天饮用运动型饮料ml以上。同时每日检测体重与24h尿量，尿量不应少于ml/d，如维持在ml/d以上最佳。为预防静脉血栓栓塞症的发生，每天常规注射低分子肝素1-2支，如依诺肝素-IU或那屈肝素IU-IU，至少待OHSS缓解后再注射1-2周。OHSS病情完全缓解要到下次月经后。妊娠后OHSS病程较长、病情较严重，可持续达2～3个月。

四、重度OHSS治疗

重度OHSS应住院治疗，治疗目的主要是补充血容量、防止血液浓缩、纠正水电解质平衡紊乱以及其他并发症的发生。方法如下：

1．监护内容严密监测，每天记录体重、腹围及24h出入水量，每日或隔日检测血常规、血球压积（HCT）、凝血状态、尿渗透压；每周检测电解质、肝肾功能；检查有无胸腔积液，必要时行血气分析。排卵后7天做血β-HCG检验，尽早了解妊娠与否。B超监测卵巢大小、形态及胸腹水变化，以了解治疗效果。出现呼吸困难可行胸部X线检查，怀疑有心包积液可行超声心动图和心电图检查。避免妇科检查及增加腹压，防止增大之卵巢扭转或破裂。需要注意的是当选择用药或进行X线检查时，要考虑到妊娠的可能性，尽可能的屏障腹部和盆腔。

2．支持治疗给予高蛋白饮食，鼓励饮水，卧床休息。纠正血容量和血液浓缩是治疗OHSS的关健，晶体补液不能维持体液平衡时，应选用白蛋白或其它血浆成分维持血浆胶体渗透压，阻止血管内液体外漏。每天保持补液量ml～ml，进食少的患者适当补充5％GS。

⑴白蛋白：白蛋白静脉滴注，每日10～50g，滴速＜50ml/h，根据红细胞压积恢复情况，每间隔4小时重复静脉滴注，24小时可以用到50g，直至红细胞压积恢复至36%～38%。静滴白蛋白时注意缓慢，以防滴入过快致血液浓缩迅速逆转为血液稀释，在肾滤过功能恢复以前游离的水又返回组织间隙。50g的白蛋白可以使大约ml液体15分钟内回流至血循环中。

⑵羟乙基淀粉（HES、贺斯）：近年来临床试验发现6%HESml/d静滴的扩容效果优于白蛋白，明显增加尿量，减少穿刺放液治疗次数，缩短住院天数。HES是非生物源性液体，可防止一些病毒的传播，过敏反应低和对肾功能影响小，对凝血机制无特殊抑制，且用量无特殊限制，日剂量一般不超过33ml/kg，是目前安全性和可靠性最优良的血浆代用品。HES分子质量远大于白蛋白的69ku，约为～ku。HES作为白蛋白的替代品进行扩容治疗，其预防OHSS的作用与白蛋白相同甚至更有效；但HES没有白蛋白的体液转移作用。

HES因其价格低于白蛋白，避免了白蛋白所带来的潜在的病毒传播的可能，现已作为中重度OHSS时首选常用扩容药物。

但也有一些矛盾的结果，过量输入HES也有一定的风险。有研究证实HES与晶状液体相比，HES会增加患有重症患者和败血症患者的死亡率，因此HES已经退出英国。

⑶低分子右旋糖酐：～ml的低分子右旋糖酐不仅能扩容，还能有效疏通微循环，但需注意低分子右旋糖酐能减少血小板的粘附性，有出血倾向的患者应慎用。

3．穿刺放腹水和卵巢囊肿穿刺

腹胀明显（超声下腹水＞5cm）可在超声指导下作腹穿放水，以缓解腹胀、改善呼吸、增加尿量、降低血尿素氮水平，其作用明显优于输液治疗。可在超声引导下避开重要器官并留置腹腔导管引流腹水，同时预防感染的发生。也可经阴道后穹隆穿刺放腹水。缓慢放腹水至不能流出为止，文献报道一次最多缓慢引流约ml，穿刺放液后症状明显缓解。可根据病情每3～5天穿刺引流，每天引流量低于50ml可拔除引流管。

当严重胸水、呼吸困难时，胸膜穿刺抽液可缓解症状。有胸腔积液的患者因腹水的减少而减轻症状，因而胸穿不是必须的操作。

卵巢囊肿穿刺后吸出囊液可迅速减轻OHSS，但因为卵巢质脆、血管丰富而可能导致出血，严重者需要手术切除卵巢，所以应慎用。

4．辅以抗组胺类药物扑尔敏，消炎痛、来曲唑、溴隐亭及糖皮质激素，以减少毛细血管渗出，具有阻止血浆外漏的作用。

来曲唑：是芳香化酶抑制剂，限制了雄激素向雌激素的转化，使体内相对雌激素不足。该药通过抑制芳香酶的活性，阻断雄烯二酮及睾酮向雌激素的转化，从而影响雌激素的生物合成，降低体内雌激素的水平，并能有效地促排卵而应用于女性不孕症的治疗，并可避免和降低OHSS的发生。

溴隐亭：是多巴胺受体激动剂，是一种抗血管生成因子，可以抑制血管内皮生长因子（VEGF）的表达，抑制VEGF-R2结合HCG后的磷酸化作用。一项meta分析发现，使用多巴胺受体激动剂如卡麦角林可显著降低IVF-/ICSI周期发生早发型OHSS的几率，同时临床妊娠率、流产率及活产率并无显著差异。多巴胺受体激动剂无法有效预防晚发型OHSS的发生。卡麦角林从HCG日开始服用，理想的使用时间是HCG注射前数小时，0.5mgd，持续服用8天。目前国内无卡麦角林，可以选用溴隐亭。溴隐亭的使用参照卡麦角林，注射HCG日开始口服或阴道放置，每天2.5mg，持续使用16天。

糖皮质激素对OHSS高危人群保护作用机制尚不明确，可能与其消炎、改善微循环和降低血管通透性有关。

5．血栓的防治OHSS血栓形成并不多见，有异常表现时，应鼓励病人活动下肢，当有OHSS倾向时检查D-二聚体，立即使用低分子肝素皮下注射，0IU，bid，至少注射至OHSS完全恢复正常后再用1-2周。一般不主张使用利尿剂。利尿剂不能使胸水和腹水减少，反而进一步减少血容量，加重循环障碍，促进血栓并发症。

6．少尿的处理少尿时可加用小剂量多巴胺40mg/d（3～5ug/kg/min）静滴，用以扩张肾静脉和增加肾血流，而不影响血压和心率。及时扩容一般能维持正常尿量。病情严重时有肾损害发生少尿者（ml/24h），可采用甘露醇利尿。在患者出现血液浓缩、高血压、低钠血症时禁用利尿剂。已达到血液稀释仍少尿的患者，可静脉注射速尿20mg。

7．卵巢扭转一般增大的卵巢在体内HCG减少后可自行消退，但应警惕卵巢蒂扭转、卵巢黄体血肿破裂、出血等并发症，如有这方面的征兆，应及时行剖腹探查术。

8．其他治疗肝功能升高者需用保肝药物治疗。有感染迹象者使用抗生素预防感染。

9．妊娠处理由于妊娠后内源性HCG的分泌可加重OHSS症状，因此在治疗过程中，如出现病情加重、难以控制或病情好转后又反复的情况，应注意患者有妊娠的可能，用药时要注意药物的安全性，防止药物对胎儿的影响，同时也要警惕妊娠可以加重OHSS，即使其病情已经得到改善，也不能掉以轻心。对病情严重、治疗效果不好的患者，必要时应果断终止妊娠。

注：因为陈教授工作繁忙，







































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