分享人：黄佳、李予中医院生殖中心病例摘要

唐XX，31岁

主诉：因“体外受精胚胎移植术后46天，下腹腹痛3天，加剧6小时”来诊。

现病史：患者年6月因“输卵管阻塞”我院生殖中心行IVF第一周期助孕，采用黄体期长方案，GnRHa1.25mg降调节，2周后达降调节标准，Gn启动，促排11天，获卵21枚，取卵术后第3天移植2枚胚胎（8细胞Ⅰ级）。移植后两周血HCG值IU/L。3天前自觉下腹隐痛，程度较轻，尚可忍受，无伴阴道出血，未予特殊处理。今晨5点起床小便后突发右下腹腹痛加剧，每次持续半小时，伴冷汗，无恶心、呕吐。遂于我院门诊就诊，B超提示“宫内双胎妊娠，右侧卵巢血流信号不明显”，为进一步诊治收入我科。起病以来无心慌、胸闷、气促，无尿频、尿急、尿痛，无阴道流血、流液。

既往史：年因“左侧输卵管妊娠”行腹腔镜下左侧输卵管切除术，年因“不孕症”行腹腔镜下“右侧输卵管伞端造口术+盆腔子宫内膜异位症电灼术”。余无特殊。

个人史、家族史：无特殊。

月经婚育史：初潮14岁，周期2-3天/28-30天，量中，无痛经，29岁结婚，G4P0A2E1，LMP-5-22，配偶体健。

查体：T36.7℃，P68次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，身高1.58m，体重54Kg，BMI21.6Kg/m2。一般情况好，神清，痛苦面容，被动体位，心肺听诊未及明显异常，腹部稍膨隆，右下腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（±），双下肢不肿。

专科查体：外阴已婚未产型，腺体正常，阴道通畅，粘膜正常，无异常分泌物，宫颈外观正常，无接触性出血及摇摆痛，子宫前位，增大如孕3-月，右侧附件区可触及肿块8*5cm，压痛明显，左侧附件区扪及肿块5*4cm，无压痛。

辅助检查：妇科经阴道彩超（-7-14）：子宫前位，宫腔内见2个孕囊；GS1:18*11*17mm（右侧），内见一卵黄囊及胚芽，CRL5mm，见心管搏动；GS2:19*13*19mm（左侧），内见一卵黄囊及胚芽，CRL6mm，见心管搏动。左侧卵巢大小50*34*45mm，内见多个稍低回声区，约20*14mm等，CDFI：部分周边见半环状血流信号；右侧卵巢大小83*50*69mm，其内见多个液性暗区，约28*26mm等，及见混合回声区24*21mm等，CDFI：其内血流信号不明显。子宫前方见液性暗区约57*22mm，后方见液暗区约70*20mm。提示：宫内早孕，双绒毛膜双胎声像：胚芽大小相当于孕6w2d/6w3d；双侧卵巢增大（双卵巢黄体声像可能），右卵巢未探及明显血流信号，不排除卵巢扭转声像；盆腔积液。

初步诊断：腹痛查因：右侧卵巢扭转？；卵巢过度刺激综合征（中度）；早期妊娠；双绒毛膜双胎妊娠；IVF-ET术后

治疗经过：入院后完善相关检查，血常规：WBC16.07*/L，Hb91g/L，HCT0.；凝血常规：D二聚体0.45mg/LFEU（参考值0-0.55）。患者自觉症状无缓解，告知患者夫妇不排除卵巢扭转可能，遂行急诊剖腹探查术。术中见：腹腔内大量清亮积液，抽吸腹腔积液ml后，见右侧卵巢增大80*50*70mm大小，浅粉色，蒂部扭转1圈。左卵巢大小50*30*40mm。左侧输卵管缺如，右侧输卵管外观无明显异常。子宫增大如孕3-月大小，表面光滑。遂行右卵巢复位术，沿顺时针方向复位，复位观察10分钟，右侧卵巢血供可。术后予抗感染、黄体支持等对症支持治疗。术后3日经阴道彩超复查示：右卵巢大小约75*53*46mm，内见数个混合回声区，较大者27*24mm，CDFI：周边见短条状血流信号；左侧卵巢大小约53*33*53mm，CDFI：周边见短条状血流信号。后定期产检无特殊，孕36+周患者剖宫产分娩两活婴，出生体重g，g。

双胎妊娠，中度OHSS，孕6+周右卵巢扭转，手术复位卵巢，孕36+周剖宫产双活胎。

（1)年轻女性，输卵管因素行IVF治疗，促排卵过程多卵泡发育，出现中度OHSS。

（2)孕早期体位改变后突发腹痛，B超提示双侧卵巢大小不一致，右侧卵巢血流信号确失。

（3)手术复位后卵巢得以保留，产科结局满意。

卵巢扭转是妇科少见急腹症，发生率占妇科急腹症的2.7%，且80%发生在生育年龄。妊娠期间合并卵巢扭转十分罕见，发生率仅为1/。据文献报道辅助生殖技术助孕后发生卵巢扭转的机率为0.08%-0.13%，其中多为发生卵巢过度刺激综合征合并妊娠（特别是多胎妊娠）的患者。孕期卵巢扭转多发生在妊娠6-13周，囊肿大小在6-8cm发生扭转机率最高。发生机制可能为促/超排卵医源性造成卵巢增大及多个黄素囊肿，并发OHSS时卵巢增大更为明显，出现腹水使卵巢活动度加大；合并妊娠，黄体的形成及内源性HCG大量分泌,使卵巢进一步增大且持续时间较长。附件扭转很少为双侧发生，多发生在右侧，可能与乙状结肠占据左侧大部分空间，限制了左卵巢活动；右侧卵巢固有韧带更长等因素有关。卵巢扭转的主要症状并非特异性。常表现为突发的一侧下腹疼痛，附件区触及触痛性的包块，并伴随腹膜刺激征，其他症状包括有恶心和呕吐，可伴低热及白细胞增多等。在IUI或IVF治疗后突然出现的下腹疼痛，应引起高度重视，注意附件扭转的可能性。而当患者合并OHSS时常因出现下腹胀痛，伴恶心、呕吐，卵巢增大和多个囊肿等相似症状而易误诊、漏诊。另外诊断时也应与妇科、其他脏器急腹症相鉴别，如阑尾炎、卵巢囊肿破裂、盆腔炎性疾病、肾结石、肾盂肾炎、异位妊娠、结肠炎、肌瘤红色变等[1]。有学者利用病史询问建立诊断评分体系有助于附件扭转的诊断[2]。而临床最常用、最重要的辅助检查手段是彩色B超检查。常见的超声征象为卵巢位置改变、卵巢体积增大、盆腔积液、卵巢内及扭转蒂部血流减少或消失等。需要引起重视的是，尽管彩色多普勒血流信号的消失对诊断卵巢扭转的阳性预测值高达94%，但仍有60%卵巢扭转的患者行超声检查时仍然存在动脉血流信号。血流信号的消失是卵巢扭转的晚期征象。因此不能简单凭有无血流信号作出诊断。CT、MRI作为急诊的常用检查手段在卵巢扭转的诊断中同样存在一定价值。随着妊娠周数的增加，B超探及卵巢的难度增加，MRI检查有利于诊断，需重视造影剂对子代的安全性影响，应尽量避免使用。如果无法行MRI检查，孕期采用低剂量的CT检查也是安全的，但应控制剂量及扫描区域，并告知孕妇相关风险及利弊，例如早期致畸性、白血病风险增加等，但相关风险在剂量5rads时是较低的[3]。卵巢扭转在CT、MRI检查中常表现为输卵管增厚、卵巢厚壁囊肿、腹水、子宫偏向患侧附件等。

卵巢扭转是急诊手术指征。手术方式可采用腹腔镜或开腹手术。腹腔镜手术由于具有术后恢复快、切口并发症少、血栓风险低等优势成为首选。但需要结合患者孕周大小、既往手术史等因素综合考虑手术路径。主要的手术方式是卵巢复位术。既往认为卵巢复位后易导致血栓脱落，因此治疗方法主张行附件切除术；然而在对超过例卵巢扭转复位与切除术的对比中发现，术后发生肺栓塞的机率仅为0.2%，且复位组和切除组发生率相当[4]。即使术中发现扭转的卵巢呈现蓝黑色，90%行复位术后B超能监测到正常的卵泡发育，6周后复查血流信号及卵巢声像能恢复正常。因此除非扭转的卵巢已明显坏死，否则均应先行扭转复位术，术中观察血供恢复情况及加强术后观察。而是否在卵巢复位同时行卵巢囊肿剔除或囊肿液抽吸术则存在争议。不同处理与术后卵巢扭转的复发相关，有文献报道孕期卵巢扭转复发的机会在19.5-37.5%[5]。而行囊肿剔除术能降低术后卵巢扭转复发的风险，但由于急诊手术卵巢肿胀明显、组织界限欠清增加了手术难度。另外有学者提出可考虑在行卵巢复位术的同时或二次手术时行卵巢固定术，有助于减少复发几率，但同样具有争议的是尚缺乏卵巢固定术后长期安全性的研究，可能会影响到女性生育力。因此在决定行手术前应详细告知患者手术的利弊，包括流产、早产、胎膜早破等风险。术前、术后应注意胎心的监测；如果早孕期行黄体囊肿剔除术，术后应注重加强黄体支持。

李予，副教授，硕导，中医院生殖中心副主任，临床负责人

广东省医学会生殖医学分会临床学组副组长

广东省医师学会生殖医学医师分会常委

广东省健康管理学会理事、兼生殖医学和妇科内分泌专委会副主委

广东省中西医结合学会生殖医学分会副主委

中国妇幼保健协会生育保健专业委员会生殖学组委员

广东省基层医药学会生殖妇科专委会副主委

广东省医学会遗传学会委员

年毕业于湖南医科大学，后于中山大学获生殖内分泌专业的硕士及博士学位，一直从事生殖医学及生殖内分泌临床和科研工作20余年。主持及参加国家级、省部级科研项目30余项；在国内外期刊发表论文90余篇及SCI论文30余篇；参与编写多部生殖医学专著及不孕症及辅助生育技术诊治共识；多项国内外专业杂志的审稿人等。

黄佳中医院生殖中心

博士，主治医师，硕士生导师。广东省医师协会生殖医学医师分会秘书，广东省临床医学学会生殖专业委员会青年委员会副主任委员，广东省保健协会生殖健康分会委员，广东省健康管理学会生殖医学专业委员会委员兼秘书，广东省基层医药学会生殖妇科专委会委员。获教育部博士学术新人奖，中山大学博士研究生创新人才培养资助项目、中山大学优秀研究生导师逸仙创新人才培养计划资助。曾于ESHRE年会及国内年会大会发言、壁报交流等。主持国自然青年基金、省自然博士启动项目各一项，为多项国家级、省级科研项目组骨干成员。《humanreproductionupdate中文版》青年编委。参与多部学术论著撰写工作等。以第一作者在HumanReproduction、Endocrine等国际期刊上发表数篇文章。

参考文献略

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