HAOYISHENG导语

PCOS会对子宫内膜产生哪些影响？又应该如何处理PCOS引起的内膜病变？带你一文读懂！

多囊卵巢综合征（PCOS）是常见于青春期和育龄期妇女常见的生殖内分泌和代谢紊乱性疾病。因涉及下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴、肾上腺、胰腺及糖脂代谢等多个系统和环节，临床表现多样。可出现稀发排卵、月经失调、不孕不育、痤疮、多毛、肥胖、高血压、情绪障碍等多种症状。但PCOS在子宫内膜上表现为两种“极端”：薄型子宫内膜或子宫内膜增生性病变。

PCOS导致的薄型子宫内膜

★简要病史如下：

患者，女，20岁；因月经稀发六年，闭经半年入院；月经史：13岁，5-7/60+天，量中少，LMP.11；曾有月经淋漓2月病史，未婚，无生育要求；体格检查：身高cm，体重58.5Kg，痤疮（+）(BMI22.85kg/m2）

辅助检查：血FSH6.3IU/L,LH15.1IU/L,PRL19ng/mL，Epg/ml，TT0.79ng/mL，FSH2.1IU/L/L,17OHP0.98ng/dl,FINS22.79uIU/mL,FPG4.3mmol/L；超声：UT36*31*27mm，子宫内膜5mm，双卵巢：PCOM。

★诊断：1、继发闭经（薄型子宫内膜）；2、PCOS（胰岛素抵抗）；3、异常子宫出血病史

★分析：患者因存在薄型子宫内膜表现（即子宫内膜厚度低于能够获得妊娠的阈值，通常指卵泡成熟时内膜厚度7.0mm）现在较为主流的疗法为雌激素与孕激素应用以改善子宫和卵巢血流灌注，促进子宫腺体及血管增生。部分PCOS由于高雄激素血症和胰岛素抵抗，子宫内膜增殖处于抑制状态，即使长期没有月经来潮，超声下内膜依然偏薄。在这种情况下，单孕激素治疗不会导致撤退性出血，需雌孕激素序贯治疗。

★分析：正常月经周期中，雌激素为表现为双峰模式，而PCOS患者的雌激素处于波动性低水平状态，孕激素表现为低水平维持。PCOS患者的“月经”与排卵无关，实质为雌激素撤退所导致的异常子宫出血。另外除无有效排卵外PCOS导致的子宫内膜异常增生会增加流产风险。

★治疗方案：结合患者年龄及病情特征，我们制定了调整周期为目的的治疗：予以芬吗通1mg序贯周期治疗3-6周期，并嘱患者定期复查监测。

PCOS导致的子宫内膜增生病变

★简要病史如下：

患者，女，29岁；因“月经稀发两年，不规则阴道流血一周”入院；月经史：13岁，5-7/30天，量中；生育史：0-0-0-0；体格检查：身高cm，体重68Kg，痤疮（+），颈后皮肤黑棘皮（+），腰围82cm（BMI26.56kg/m2）；实验室检查：血FSH5.3IU/L,LH13.1IU/L,PRL23ng/mL，Epg/ml，TT0.71ng/mL，TSH2.1IU/L，IRT：11.94-97.72-.1-.4-52.79uIU/mL，OGTT：5-8.4-10.3-9-6.3mmol/L；超声：子宫内膜22mm，欠均匀（未提示肌层异常）；PCOM。诊刮病理：子宫内膜样腺癌I级。

★诊断：1、PCOS（肥胖、胰岛素抵抗）；2、子宫内膜样腺癌IA期（1级）

★分析：该患者初次就诊时间为年，当时指南推荐对内膜样腺癌患者行子宫切除术以保证生存。但我们在分析患者病情时考虑到患者的年龄及生育需求后，建议患者从PCOS的根本病因入手，用药物转化内膜的状态，在逆转后积极促排试孕，且在患者生育后保持随访。

★治疗方案：因此，在得到患者充分知情和理解肿瘤可能出现进展并愿意承担治疗风险的前提下，我们实际采取的诊疗程序及患者反应如下：

图1：治疗程序

图2：药物转化6月后，患者的内膜出转化为正常子宫内膜。

图3：治疗后患者进食后3小时血糖较前明显降低，空腹及2小时、3小时胰岛素较前明显降低

图4：干预前后人体测量学及内分泌代谢指标的比较

无独有偶，在本病例发表之后，年及以后的NCCN子宫内膜癌指南指出：对于低级别、高分化、局限在子宫内膜层、无转移的内膜样腺癌，可进行以保存生育功能为前提采取非标准的子宫双附件切除作为治疗方法，并提供临床医生和患者来尝试。

PCOS患者排卵后，雌二醇水平持续升高或活性增加会导致子宫内膜增生性病变；高雄激素会导致SHBG下降，游离雌二醇增多，且雄激素会通过芳香化酶转为雌激素进一步促进内膜增生。长期不排卵使内膜受雌激素持续作用，孕激素的拮抗作用缺乏，继而导致持续增生。

在临床中，还会遇到持续使用孕激素但内膜增生不被逆转的案例，这一类被称为孕激素抵抗型子宫内膜增生——子宫内膜复杂及不典型增生（经高效孕激素高剂量治疗3个月以上，诊刮病理提示无正常转化迹象的内膜增生）。这种情况可能与存在孕激素受体失敏等其他病理机制相关。

在第二个病例分享中，我们的治疗方案采用了炔雌醇环丙孕酮片和二甲双胍。炔雌醇环丙孕酮片中雌激素成分（EE），改善了子宫内膜局部的敏感性；同时孕激素成分（小剂量环丙孕酮）的降雄作用，改善子宫内膜局部的胰岛素抵抗，协助逆转。二甲双胍促进了子宫内膜孕激素受体的表达，并可能对子宫内膜产生直接的抑癌作用；另外，二甲双胍可以有效改善胰岛素敏感性，减少高雄及高胰岛素血症对子宫内膜局部时的协同促增生作用。两药的联合应用可以从病因上改善PCOS进而改善子宫内膜状态，值得广泛推广。

★小结时间

?PCOS病情异质，子宫内膜异常机制复杂，涉及长期雌激素刺激缺乏孕激素、拮抗、肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高雄，SHBG下降等。

?部分PCOS处于薄型子宫内膜状态，需雌孕激素序贯治疗。

?PCOS来源的子宫内膜癌是子宫内膜癌的特殊亚群，存在其独特的发病机制。

?口服避孕药联合二甲双胍对PCOS来源早期的子宫内膜癌效果较好。

相关阅读

多囊卵巢综合征(PCOS)是影响育龄期妇女最常见的内分泌疾病，患病率为8%~13%。PCOS发病机制非常复杂，一般认为与生殖、代谢和心理情绪等因素有关。PCOS患者的临床评估和管理不一致，主要实践证据存在差距，而从全球范围来看，患者对疾病诊断延迟和治疗效果不满。现有的指南要么不是广度有限，没有遵循严格的最佳循证医疗，没有涉及患者习惯感受，要么就是已经过时，导致临床医生对PCOS女性的指导不一致。为了解决这些不足，我们从第一个国际循证指南开始，总结了PCOS评估管理的发展过程，将大量的患者群体、主要的学会和组织、多学科专家及初级保健代表的国际合作联合起来。在此过程中，指南制定小组(GDG)一致支持将鹿特丹标准作为成年女性PCOS的诊断标准。

本建议是一个较全面的循证指南，以已发表的高质量指南为基础，严格遵循指南研究与评价(AppraisalofGuidelinesforResearchandEvaluation，AGREE)II标准，以基于证据的建议(EBR)制定流程为目标，旨在提供国际循证建议，为临床实践提供适应相关卫生系统的建议。它将被翻译为多种语言版本进行全球推广，旨在减少全球范围医疗差异，促进高质量的医疗服务，以改善PCOS女性的治疗疗效和生活质量。该指南采用共同诊疗流程来提升医疗专业人员对疾病诊治的能力，并赋予PCOS患者更多利益保障，为其提供综合的评估计划，得到了全球翻译计划支持。

本建议涵盖这对PCOS青少年和成年女性意味着什么?材料和方法、结果、讨论等内容，本文仅就结果的推荐和实践要点部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华生殖与避孕杂志年第四期进行全文阅读。

表3推荐和实践要点

类别

建议

质量和等级

1筛查、诊断评估、风险评估不同年纪阶段不规则周期和排卵功能障碍

1.1月经不规律和排卵功能障碍

CCR

月经周期不规律定义为：

****

在初潮后第1年青春过渡期发生属于正常现象

初潮后1~3年：月经周期21d或45d

月经初潮后3年至围绝经期：月经周期21d或35d，或1年内8个月经周期

初潮1年后任何90d的月经周期

年龄15岁的原发性闭经，或者是乳房发育后3年仍无月经来潮者

当出现不规则的月经周期时，应考虑根据指南进行多囊卵巢综合征(PCOS)的评估诊断

CCR

月经周期不规则的青少年，应与其讨论评估和诊断PCOS的价值与最佳时机，需考虑此年龄段的诊断挑战、社会心理和文化因素

****

CPP

对于具有PCOS特征但不符合诊断标准的青少年，可将其列为"高风险"人群，并在初潮后8年即完全性成熟时或之前重新评估。"高风险人群"包括在开始使用复方口服避孕药(COCP)之前就具有PCOS特征的少女、长期具有PCOS临床表现的少女和在青春期体质量明显增加的少女

CPP

月经周期正常并不能排除排卵功能障碍。如果需要，可通过测量血清孕酮水平来确认是否排卵

—

1.2高雄激素血症(生化指标)

EBR

游离睾酮、游离雄激素指数或睾酮生物利用度可作为诊断PCOS高雄激素血症的生化指标

****⊕⊕○○

EBR

应使用高质量的检测方法，如液相色谱-质谱(LCMS)和提取/色谱免疫检测等，以准确地评估PCOS患者的总睾酮或游离睾酮水平

***⊕⊕○○

EBR

如果总睾酮或游离睾酮水平正常，可考虑检测雄烯二酮和硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)；但是，这对诊断PCOS所提供的辅助信息有限

***⊕⊕○○

CCR

受限于灵敏度、准确度和精确度，直接游离睾酮测定法(如放射性或酶联测定)不适用于评估PCOS的高雄激素血症

CPP

由于激素避孕会影响性激素结合球蛋白的水平，改变促性腺激素依赖性雄激素的生成。目前医学无法对正在使用激素避孕的女性提供可靠的评估高雄激素血症的方式

—

CPP

对正在使用激素避孕的女性进行高雄激素血症评估很重要，建议在检测前至少停药3个月，此期间需要使用非激素方式避孕

—

CPP

在缺乏雄激素过多的临床表现时(尤其是多毛症)，高雄激素血症对PCOS的诊断尤为重要

—

CPP

雄激素水平的解读需要以所用实验室的参考范围为指导，不同的方法和实验室的范围差异很大。正常参考值应取自于表型良好的健康对照群或通过考虑年龄和青春期等特定阶段的一般群体的大型聚类分析

—

CPP

当雄激素水平明显高于实验室参考范围时，需要考虑引起高雄激素血症的其他原因。症状的产生和发展历程是诊断肿瘤的关键因素，一些分泌雄激素的肿瘤可能仅引起血液中雄激素水平的轻至中度升高

—

1.3临床雄激素过多症

CCR

医疗专业人员须向青春期少女或有严重痤疮或多毛症的患者采集全面的病史，并进行详细的体格检查来评估临床雄激素过多症的症状和体征，包括痤疮、脱发以及多毛症等方面

****

CCR

医疗专业人员应该意识到临床雄激素过多症可能对患者造成的潜在负面心理影响。无论临床症状的严重程度，若患者表达了对头发过量生长和/或脱发的不满，都应该被重视

****

CCR

评估多毛症时，首选标准化视觉量表，例如改良的FerrimanGallwey评分(mFG)，根据不同的种族，≥4~6分即可诊断多毛症。医疗专业人员应该意识到由于患者通常会对多毛症采取自我治疗，这将影响视觉评分法对多毛症的评估

****

CCR

Ludwig视觉评分是评估脱发程度和分布的首选

****

CPP

目前为止尚无公认的视觉评估痤疮的方法

CPP

多毛症在不同种族之间的患病率相似，但是mFG确定多毛症的诊断与严重程度的截点值因种族而异

—

CPP

由于毳毛生长密度有着明显的种族差异，如果将毳毛与终毛混淆，可能导致多毛症的过度诊断。仅将终毛作为多毛症的诊断依据，未治疗时终毛长度5mm；其形状与质地因人而异，且常为深色

—

1.4超声和卵巢多囊样改变(PCOM)

CCR

由于PCOM在妇科年龄8年(初潮后8年)的少女中十分普遍，故超声检查并不适合于此年龄阶段

****

CCR

随着超声技术的发展，PCOM的检测标准应不断修改，并应重新定义不同年龄的PCOM临界值

****

CCR

在性活跃并可接受经阴道超声检测的女性中，经阴道超声检查可作为PCOS诊断的首选方式

****

CCR

使用频率带宽为8MHz的经阴道超声检测PCOM标准为：单侧卵巢卵泡数≥20个，和/或单侧卵巢体积≥10mL，且无黄体、囊肿或优势卵泡的存在

***

CPP

如使用较旧的超声检查技术，PCOM标准可能为单侧卵巢体积≥10mL

—

CPP

如患者已有月经周期紊乱和高雄激素血症表现，则超声检查不是PCOS诊断所必需的，但其仍有助于PCOS表型的鉴定

—

CPP

由于腹部超声难以准确地评估卵泡的数量，卵巢多囊样改变的阈值应以卵巢体积≥10mL为主

—

CPP

建议使用清晰的方式来报告超声检查的窦卵泡数(AFC)和卵巢体积。报告标准的最低限度应包括：

—

末次月经时间

超声换能器的频带宽

超声评估方式(经阴道/经腹部)

单侧卵巢中直径2~9mm的卵泡数量

单侧卵巢的三维径线及体积，若能报告子宫内膜的厚度和外观更佳。子宫内膜3层评估或许有助于子宫内膜异常的筛查

CPP

随着抗苗勒管激素(AMH)检验方法的进步与规范化，以及在不同年龄和种族的人群中进行大规模验证而得到的临界值，或许在将来AMH检测会有助于评估PCOM

—

1.5AMH

EBR

目前尚不能单用血清AMH水平来诊断PCOS，也不能使用AMH检测取代其他诊断PCOS的方式

****⊕⊕○○

CPP

随着AMH检验方式的进步与规格化，以及在不同年龄和种族的人群中进行大规模验证而得的临界值，或许在将来AMH检测会有助于评估PCOM

—

1.6种族差异

CCR

应考虑PCOS临床表现中的种族差异，包括：

****

高加索人的表型比较轻微

高加索女性的体质量指数(BMI)较高，特别是在北美和澳大利亚

多毛症在中东、西班牙裔和地中海女性表现更为严重

东南亚人和澳大利亚土著人的腹型肥胖、胰岛素抵抗、糖尿病、代谢异常风险和黑棘皮病患病率明显升高

东亚人的BMI较低，多毛症状较轻微

非洲人的BMI和代谢异常发生率较高

1.7绝经期

CCR

如果绝经后还有高雄激素血症的症状或高雄激素水平，可以考虑诊断PCOS

***

CCR

如既往育龄期诊断为PCOS，并伴有长期月经周期紊乱、高雄激素血症和/或PCOM病史的患者可考虑诊断为绝经后PCOS

***

CPP

绝经后妇女新发、出现严重或恶化的高雄激素血症(包括多毛症)，需要检查排除分泌雄激素的肿瘤和卵泡膜细胞增殖症

—

1.8心血管疾病风险(CVD)

CCR

所有PCOS患者都应该定期监测体质量变化及是否超重，与可接受的患者进行个别讨论。监测可以在每次随诊时进行或至少每月1次，持续6~12个月，监测频率由医师与患者本人协商决定

****

CCR

应测量体质量、身高以便计算BMI。理想情况下，还应该测量患者的腰围。请考虑以下因素：BMI分类及腰围计算应遵循世界卫生组织指南并考虑到种族差异及青少年的差异；推荐对亚洲女性及有高风险种族群体进行腰围监测

****

CCR

应评估所有PCOS女性的个人及整体心血管疾病风险

****

CCR

如筛查显示CVD风险因素(包括肥胖、吸烟、血脂异常、高血压、糖耐量受损、缺乏运动等)，考虑PCOS女性CVD风险增加

****

CCR

超重或肥胖的PCOS女性，无论年龄大小，都应检测空腹血脂(测定胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平)。此后，测量频率应基于是否存在高脂血症和整体心血管疾病风险

****

CCR

所有患有PCOS的女性都应该每年测量血压，或者根据整体CVD风险而增加筛查频率

****

CPP

目前关于PCOS女性的心血管疾病风险尚无高质量研究。医疗专业人员应该意识到心血管疾病危险因素在PCOS患者中的病患率是增高的，且应该筛查这些危险因素

—

CPP

在决定风险评估的频率时需要考虑到不同种族CVD风险的差异性(详见种族差异部分)

—

1.9妊娠期糖尿病、糖耐量异常和Ⅱ型糖尿病

CCR

医疗专业人员及PCOS患者需意识到，无论年龄大小，PCOS患者患妊娠期糖尿病、糖耐量异常及Ⅱ型糖尿病的风险均显著增加(亚洲5倍，美洲4倍，欧洲3倍)，这些风险独立于肥胖之外，但会随之加剧

****

CCR

所有PCOS女性应有基础血糖水平评估。此后应该每隔1~3年评估1次，其频率取决于是否存在其他糖尿病危险因素

****

CCR

采用口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，空腹血糖测定或HbA1c测定来评估血糖状况。对于PCOS高风险患者(包括BMI25kg/m2或亚洲人BMI23kg/m2、空腹血糖受损、糖耐量降低或妊娠期糖尿病病史、Ⅱ型糖尿病家族史、高血压或高危人群)建议进行OGTT检查

****

CCR

由于PCOS患者患糖尿病及相关妊娠并发症风险高，在其计划妊娠或助孕治疗时均需进行75gOGTT试验。如未在孕前进行OGTT试验，则应在妊娠20周时进行OGTT检查，且所有PCOS患者都应在妊娠24~28周时接受OGTT试验

****

1.10阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)

CCR

筛查目的仅为PCOS中OSA患者的识别以及对其相关症状的缓解，如打鼾、睡醒后没精神、白天嗜睡、潜在疲劳所致的情绪障碍。在一般人群和PCOS患者中，治疗OSA并不能改善心血管代谢风险，故该筛查不应以此为目的

****

CCR

可以应用简单的调查问卷进行筛查，推荐使用柏林问卷。如果结果为阳性可以转诊至专科咨询

***

CPP

阳性筛查结果仅提示患OSA的可能性增加，但并不能量化症状亦没有治疗指征。如果PCOS患者同时具有OSA症状和阳性筛查结果，可以考虑转诊至专科医疗中心进行进一步评估

—

1.11子宫内膜癌

CCR

医疗专业人员及PCOS患者应该意识到其子宫内膜癌的患病风险增加2~6倍，且常在绝经前出现；但子宫内膜癌的绝对风险仍然相对较低

***

CPP

对于PCOS患者或有PCOS病史的患者，其子宫内膜癌的筛查门槛较低。推荐子宫内膜持续增厚以及具有子宫内膜癌高风险的患者(包括长期闭经、异常子宫出血或超重者)进行经阴道超声检查和/或子宫内膜活检。但不推荐PCOS患者常规筛查子宫内膜厚度

—

CPP

子宫内膜增殖症和子宫内膜癌的最佳预防措施尚不明确。最可行的方法是对月经周期超过90d的患者进行COCP或孕激素治疗

—

2筛查、诊断和评估情绪障碍的患病率

2.1生活质量

CCR

医疗专业人员及女性应了解PCOS对生活质量的不利影响

****

CCR

医疗专业人员应该发现并优先考虑疾病症状及对患者生活质量的影响以改善治疗效果

****

CPP

PCOS生活质量调查问卷(PCOSQ)或改良版的PCOSQ在临床上有助于突出最困扰患者的PCOS特征，并对患者最







































北京权威看白癜风医院
北京那有专业治疗白癜风