陕西治疗白癜风医院 https://m-mip.39.net/nk/mipso_7349173.html点击上方“蓝字” 我们报告的此例患者仅22岁尚未生育，术前考虑良性肿瘤可能性大，且瘤体大部分为囊性，故选择了脐部小切口备单孔腹腔镜手术。术中抽取瘤液ml后，其余瘤体均在到脐部切口外，在直视下直接按层面将肿瘤完整剥除，对卵巢组织起到了更好的保护作用。病理证实为卵巢成熟型囊性畸胎瘤。
我院也曾用腹部小切口经阴道骶骨固定术25例，对此路径有深刻的认识和经验。对巨大卵巢囊
肿小切口手术，需要术者既有妇科肿瘤的知识，又有妇科微创手术的能力及经验。继这例成功经验后我们又有9例同样的手术，报道随后。但其中不光有成功的经验已有可吸取的经验教训，故临床手术决策的重要性怎么强调都不过分。
前言足月大卵巢肿瘤的传统手术方式多选择开腹术式，随着微创美容手术的深入发展，妇科良性肿瘤的微创术式是目前研究的临床热点。王丹莹等［１］报道９例单孔腹腔镜辅助下巨大卵巢囊肿体外剥除术，最大者直径２０ｃｍ，肿瘤体积均无本文此例体积大，故此例临床诊断难度也随之加大。现将我院２０１８年４月１例经脐小切口巨大卵巢囊肿剥除手术的成功经验报道如下。
临床资料女，２２岁，因自觉腹胀半个月就诊。未婚，未孕，６３ｋｇ，ＢＭＩ２４．０。既往体健，无任何内科合并症，无手术史。查体：全身一般状况好，无贫血及消瘦史。腹部如孕足月大小，腹围９４ｃｍ，腹部肿物上至剑突，下达耻骨上，双侧达腋后线。Ｂ超提示盆腹腔内巨大囊实性包块，以囊性为主，内透声差，部分隔上可见少许点状血流信号，实性部分因囊肿大，无法评估大小。血清肿瘤标志物ＣＡ１２５、ＣＡ１９－９、ＡＦＰ均正常，无腹水及低蛋白血症。因患者年轻，未婚未孕，临床印象卵巢良性肿瘤可能性大，但不能完全除外恶性肿瘤。从切口美观性、微创性和将来生育方面考虑，决定手术先用脐部小切口单孔腹腔镜探查，后根据术中情况及病理报告，再决定下一步手术方案。全身麻醉完成后，平卧位。脐轮下缘１ｃｍ沿左侧绕脐至脐上２ｃｍ切口，长４ｃｍ（图１），逐层切开至腹膜，放置皮肤保护膜（欣皮护）。见肿瘤暴露于切口下，紧贴腹壁，但与周围无粘连，腹膜光滑，决定暂不用单孔腹腔镜，先直接提起脐孔处腹膜，看能否在切口下先吸取囊内液，再决定是否用单孔腹腔镜。脐下肿物包膜呈灰白色到半乳白色，为吸收囊内液，４号丝线荷包缝合，在荷包中心做１ｃｍ小切口，周围纱布填垫，放置吸引器，吸出大量浅黄色液体约５０００ｍｌ后，见囊肿有多个分隔，尚未见到实性部分，肿瘤已经明显缩小。卵圆钳及Ａｌｌｉｃｅ钳继续交替提拉囊壁，剩余肿瘤位于脐下１指，再刺破囊内分隔，逐个囊腔吸引，瘤体最后缩小至１５ｃｍ大小，共抽出浅黄色清亮液体约８０００ｍｌ后，肿瘤囊内出现实性组织，呈油脂、毛发状，肿瘤始终被提至腹部单孔切口下，也可明确看到被肿瘤拉长的正常输卵管组织附着于肿物表面。再次评价手术方式，认为不加单孔腹腔镜，亦有可能在脐部小切口下完成肿瘤切除。卵圆钳钳夹出囊内容物，逐步钳夹囊内容物，直至见到头结节，并将全部实性组织取出。临床大体标本初步诊断为巨大良性畸胎瘤。将患侧卵巢提拉至切口外，完整剥除卵巢囊壁，逐层缝合卵巢。腹部切口分２层缝合腹膜、脐部筋膜及皮下，４－０可吸收线缝合皮肤。手术时间３０ｍｉｎ，术中出血１５ｍｌ，切口Ｉ／甲级愈合，术后第４天出院。术后病理证实为成熟型囊性畸胎瘤（图２）。术后脐部凹陷，呈正常凹陷脐孔状，切口仅２．５ｃｍ，几乎不可见。术后６个月门诊复查，双侧卵巢正常大小。如此大的畸胎瘤临床罕见，虽病理提示良性，告知患者术后加强随访。
讨论卵巢肿瘤是妇科常见肿瘤，可发生于任何年龄。组织学类型繁多，但在不同年龄组分布有其特点。年轻尤其是十几岁到二十岁少女及年轻女性患者的巨大肿瘤，多为生殖细胞肿瘤，且恶性，也有少数为上皮性肿瘤。临床上盆腹腔巨大肿瘤多来源于卵巢粘液性囊腺瘤，可良性可恶性，但年轻女性少见。目前，腹腔镜已成为年轻及生育年龄女性良性肿瘤主要的手术方式［２，３］。但术前如不能除外恶性肿瘤，经腹腔镜穿刺孔及腹腔内二氧化碳高压的烟囱效应，有可能导致肿瘤播散，尤其在肿瘤恶性程度高时，腹腔镜手术不是推荐的常规手术途径。另一方面，近几年发展起来的单孔腹腔镜为肿瘤的取出提供了有利的条件，是妇科肿瘤可选择的一种术式。对于卵巢良性肿瘤来说，腹腔镜手术虽有其微创的一面，但由于腔镜下使用电器械，在分离卵巢肿瘤止血时，如反复出血不止，尤其是使用双极电凝，对于卵巢储备功能存在一定的负面影响，在肿瘤与正常卵巢组织界限不清时，过度撕拉造成的出血、电凝都可影响卵巢血流供应，因而可能造成年轻病人卵巢组织的部分破坏［４～７］。以往经腹巨大卵巢囊肿剥除或切除，多采用脐耻之间纵切口，切口大，创伤大，给年轻患者带来明显的腹部瘢痕，影响美观。脐部单切口弥补出现肿瘤取出困难及肿瘤播散的问题，又减少腹部皮肤的瘢痕，在需要探查时又可随时加用腹腔镜，观察盆腹腔内的情况。
我们术前分析病人年龄、婚育情况及肿瘤特点后，认为虽然此例卵巢肿瘤的体积巨大，但从各项辅助检查看，良性肿瘤的可能性几率大，且瘤体大部分为囊性，病人仅２２岁尚未生育，故选择了脐部小切口单孔腹腔镜先进行探查［８～１１］，可达到腹部瘢痕小、美观，有利于患者以后生活的目的。手术设计上，我们先做了一个脐部小切口，正如我们术前所判断的，切口下就是囊肿的囊性部分，放出大量浅黄色囊内液８０００ｍｌ后，肿瘤明显缩小，卵巢实性部分及延长的输卵管可轻易提至脐部切口下，卵圆钳交替钳夹下，肿瘤的实性部分逐步完整取出，手术情况完全与我们术前预测的一致。之所以开始选脐部单切口，除美观外，比常规三切口腹腔镜穿刺口有利于取出瘤体，如术中冰冻为恶性肿瘤，还可随时腹腔镜辅助，或延长切口。此例患者因肿瘤巨大，无论临床妇科检查及术前影像学均可能在诊断时，存在一定误差，此时的切口选择，需要照顾方方面面，既要切除肿瘤，又要微创美观。结果术中证实脐部单孔下肿瘤可提到脐部单切口外，在直视下就可直接按层面将肿瘤完整剥除，并可按开腹手术，逐层予以缝合，甚至不需要腹腔镜辅助，就完成足月大卵巢囊肿的剥除。但本例也有漏判的一面，术前Ｂ超未提示囊肿内的油脂毛发及头结节，妇科双合诊检查鉴于患者未婚，只能行肛诊，且良性畸胎瘤长得如此之大实属罕见，故未能在术前做出完全符合病理的正确判断，但术前对切口位置的充分判断，使我们在术中处理肿瘤游刃有余。
本例手术使我们更加了解到，在良性巨大卵巢肿瘤时，输卵管及系膜往往被拉长，术中在抽吸囊内液体使肿瘤缩小后，很容易将肿瘤的实体部分拉至脐部切口下，用手术器械就可取出，仅备用腹腔镜就可以了，由此对完整切除肿瘤，保护卵巢功能，减少创伤，避免腹部瘢痕具有不可比拟的优势。此例患者体现了脐部小切口切除巨大卵巢肿瘤的优点，切口隐藏于脐孔与脐周，达到接近无瘢痕的效果。卵巢肿瘤实性部分直接提拉到切口下，在直视下缝合避免腔镜下双极电凝热损伤周围正常卵巢组织，对卵巢组织起到了更好的保护作用。
我们体会对于年轻女性卵巢良性巨大肿瘤的手术方式，需要临床谨慎考虑，在有充分证据提示为良性肿瘤，且以囊性为主的肿瘤时，可试用脐部小切口备单孔腹腔镜手术解决问题。脐部小切口与腹部小切口手术相比，具有其固有美观的优势，有报道曾在下腹部小切口下行小的良性卵巢囊肿切除术，子宫肌瘤剔除术［１２］。我们开展２２例腹部小切口的穹窿骶骨固定术，虽然此切口在下腹部，使我们对小切口手术的能力有更深刻的认识和经验，为我们此例手术的成功提供了一定的经验。此例足月大的卵巢囊肿的成功，需要术者既有妇科肿瘤的知识，又有妇科微创手术的能力及经验。手术成功的经验中有两点值得提出，一是畸胎瘤在此病例中可分泌液体至８０００ｍｌ，实为罕见。二是腹部小切口已经从接近肿瘤病灶部位，发展到了利用脐部先天自然凹陷处进行，起到更加美观的效果，得益于单孔腹腔镜的发展。脐部小切口在巨大卵巢良性肿瘤切除术中值得临床推广。
图１腹部切口图２破碎的成熟型囊性畸胎瘤，主要成分为皮肤及附属器、消化道腺体、神经，体积１５ｃｍ×１４ｃｍ×４ｃｍ（ＨＥ染色×４０）
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