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论著

单孔腹腔镜在巨大卵巢囊肿剔除术中的应用

王丹莹刘海元

目的探讨单孔腹腔镜技术在卵巢巨大囊肿剥除术中的应用价值。方法回顾性分析年3月至年3医院妇产科进行单孔腹腔镜辅助下巨大卵巢囊肿体外剥除术的9例患者的临床资料，其中2例为孕13+周；根据术后病理类型分类：其中5例为黏液性囊腺瘤，2例为畸胎瘤，1例为子宫内膜异位囊肿，1例为单纯囊肿。结果9例患者均顺利在单孔腹腔镜辅助下完成巨大卵巢囊肿体外剥除，无患者中转开腹或多孔腹腔镜，围手术期无手术相关并发症发生。中位手术时间55（35～60）min，中位术中出血量10（10～75）ml，平均术后住院时间（5.11±1.41）d。其中2例妊娠患者均顺利足月阴道分娩，1例患者术后3个月自然妊娠，6例患者术后6～12个月复查超声均无复发。结论术前严格筛查排除恶性卵巢肿瘤可能，行单孔腹腔镜辅助下巨大卵巢囊肿体外剥除术为治疗卵巢巨大囊肿提供了一种安全可行的方法。

单孔腹腔镜囊肿剔除术；巨大卵巢囊肿

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WangDanyingLiuHaiyuan

卵巢囊肿为育龄期妇女常见疾病，发病率约为7%[1]。目前腹腔镜卵巢囊肿剔除术已经成为了治疗卵巢囊肿的标准方式。卵巢囊肿直径10cm被定义为巨大卵巢囊肿[2]。因为手术操作空间有限、术中因气腹针或套管针带来的囊肿破裂风险、囊肿直径5cm与卵巢恶性肿瘤风险相关等因素，腹腔镜卵巢囊肿剔除术并未被广泛使用，而开腹手术仍然是治疗卵巢巨大囊肿的标准术式[3]。但腹腔镜手术与开腹手术相比，对患者和外科医师都有明确获益。在腹腔镜手术中，总的手术创伤显著降低；患者较少出现围手术期并发症，恢复更快、住院时间更短、更为美观并更快地恢复社会活动[4]。因此，为克服传统腹腔镜及开腹手术的限制及缺点，近10年来单孔腹腔镜辅助下巨大卵巢囊肿体外剥除术被应用于临床治疗。笔者回医院年3月至年3月的9例实施单孔腹腔镜辅助下巨大卵巢囊肿体外剥除术患者的临床资料。

资料与方法

一、一般资料

回医院年3月至年3月的9例实施单孔腹腔镜辅助下巨大卵巢囊肿体外剥除术患者的临床资料，9例患者均进行了严密的术前评估，包括肿瘤标志物CA、盆腔超声或盆腹腔CT或盆腹腔核磁以排除恶性肿瘤患者。卵巢囊肿直径均10cm的患者且要求保留卵巢，术前检查没有恶性肿瘤的证据的列入研究。

二、方法

所有患者均在相同的术前准备和全身麻醉下接受手术，气管插管并置于仰卧位。通过开放Hasson法在脐部内制作2～2.5cm的垂直切口。HangtportTM的牵开器组件（HangtianKadi，HK-60/45-50/，北京，中国）置于腹腔内。探查卵巢囊肿、对侧卵巢、腹膜表面及大网膜，获得腹腔冲洗液留取细胞学样本后拆下可拆卸的端口盖，开始体外卵巢囊肿剥除。在识别肿物后，直视下荷包缝合囊肿表皮，然后穿刺囊肿，吸引器迅速吸出囊内液。为了防止囊肿内容物溢出，囊肿穿刺部位用Kelly固定。然后通过脐部切口将收缩的囊肿拔出体外剔除过程与开腹卵巢囊肿剔除相同。囊肿剔除后可吸收缝线3-0缝合塑形后将卵巢放入腹腔重新建立气腹进行盆腹腔探查。

分析资料包括年龄、CA水平、CA19-9水平、最大囊肿直径、手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症、术后病理类型、是否妊娠及分娩、术后6～12个月随访是否出现囊肿复发情况。

三、统计学分析

数据采用SPSS25.0软件进行分析，患者年龄、囊肿大小、住院时间呈正态分布以±s；手术时间、术中出血量呈非正态分布以中位数（第25百分位数，第75百分位数）计数。

结果

9例患者术前、术中及术后情况详见表1及表2。其中2例患者妊娠和并巨大卵巢囊肿，接受手术时孕周均为13+周，且术后随访时均已阴道足月顺娩活婴。1例患者于术后3个月时自然妊娠。9例患者中5例术后病理为黏液性囊腺瘤、2例为畸胎瘤、1例为子宫内膜异位囊肿、1例为单纯囊肿。9例患者中仅1例术前CA略升高为37.4U/ml（正常参考区间0～35U/ml），其余8例术前CA均正常。9例患者均未中转传统腹腔镜或开腹手术，术中无囊内容物流入腹腔，术后均未发生并发症。患者年龄（35.33±10.71）岁，囊肿直径（14.11±4.73）cm，中位手术时间55（35～60）min，中位术中出血量10（10～75）ml，平均住院时间（5.11±1.41）d，平均术后最高体温（37.7±0.58）℃，术后患者在6～12个月期间接受影像学评估，随访时患者均无复发。

讨论

卵巢巨大囊肿在传统腹腔镜手术中受操作空间限制，通常情况下囊肿直径10cm为实施腹腔镜囊肿剔除的界限标准[5]。大直径囊肿与恶性肿瘤发生有密切关联，而术中恶性肿瘤破裂会降低患者远期生存率[6]。囊肿内容物外溢可能造成腹膜炎、粘连甚至继发不孕[7]。为了克服这些问题，采取体内、体外同时手术的方式，即脐部开放性小切口抽吸囊肿内容物及囊肿剔除术，如开腹囊肿剔除一样在体外进行后再次利用腹腔镜探查对侧卵巢情况、冲洗腹盆腔、分解粘连等操作。

腹腔镜卵巢巨大囊肿剔除术的安全性评估包括囊肿内容物的溢出情况、围手术期并发症、术后囊肿复发率、病理类型。有研究表明，卵巢囊肿内容物外溢在单孔腹腔镜辅助的卵巢囊肿剔除或附件切除术中仅为8.0%、9.5%较传统腹腔镜手术有显著下降31.5%、69.7%较传统腹腔镜手术有下降且均有统计学意义[8-10]。在本研究中9例患者术中均无囊肿内容物外溢情况，由此可见，单孔腹腔镜辅助下的巨大卵巢囊肿剔除术在控制囊内容物外溢问题上可获得与开腹手术相近的效果。围手术期并发症主要包括发热、切口愈合不良、盆腔血肿等。多项回顾性研究表明，单孔腹腔镜辅助下接受巨大囊肿手术后发生围手术期并发症的概率5%，病理为恶性肿瘤的概率仅为0～4.8%[9-12]。本研究中9例患者术后病理均为良性囊肿且术后6例在12个月随访均未出现复发情况，术后2例6个月随访，其中1例患者在术后3个月成功自然妊娠。年，刘海元等[13]在《妇科单孔腹腔镜手术技术专家共识》已详尽的总结并阐述了单孔腹腔镜手术的优势及适应证，其中包括附件区肿物的手术适应证，但尚未将单孔腹腔镜辅助下卵巢巨大囊肿剔除术纳入其中。对于单孔腹腔镜辅助下巨大卵巢囊肿剔除术后复发率问题，目前尚缺乏随访时间长且样本量较大的与传统腹腔镜及开腹手术的回归性研究。

单孔腹腔镜辅助下巨大卵巢囊肿体外剥除术由于囊肿剥除的整个过程在体外进行，手术时间相对传统腹腔镜而言大大缩短，且对盆腔的干扰较少，可以一定程度上减少术后盆腹腔粘连。对于接受卵巢囊肿剔除的患者，术中止血方式、卵巢囊肿大小、位置及囊肿类型均会对患者的卵巢功能造成一定程度的影响。体外剥除囊肿在术者直视下进行，能够更清晰的辨认囊肿与正常卵巢组织的界线，尽可能地减少正常卵巢组织的损伤。术者在直视下进行缝合止血更确切，不需电凝止血，在最大程度上减少对卵巢储备功能的影响。由于与其他传统的生物学指标相比，抗苗勒氏管激素（AMH）在评估卵巢储备方面具有明显的优势。它比促卵泡激素、雌二醇E2、抑制素B、窦卵泡计数早于卵巢储备的减少。虽然研究表明AMH在女性月经周期中波动，尤其是年轻女性，但是它的波动比其他性激素的波动要小得多。现有的指南支持在月经周期的任何时间检测AMH。因为AMH在月经周期之间变化较小，AMH浓度是卵巢储备和功能的稳定和可靠的指标[14-16]。本研究中对患者术前及术后1个月的血清AMH进行了前瞻性随访：术后1个月AMH，其中3例患者AMH水平恢复且高于术前AMH水平，3例患者AMH水平仍处于下降状态尚未恢复；比较术前AMH水平，下降11.9%～29.7%；所有非妊娠期患者术后月经均恢复正常。研究表明术后3～6个月AMH水平逐渐恢复至术前水平，所以仍需要长时间的大样本量的随访来验证对于卵巢储备功能的影响。此外，单孔腹腔镜辅助下巨大卵巢囊肿体外剥除术在剥除后能够结合腹腔镜进行仔细地探查也一定程度减少术后并发症发生的可能性[17]。

对于妊娠合并卵巢囊肿的患者，传统方案是通过开腹手术进行治疗的，除外开腹手术造成的巨大瘢痕、较长住院时间，若这些患者妊娠足月需要剖宫产终止妊娠时，她们需要接受二次开腹手术，会使患者受到更多的创伤。考虑这些问题，腹腔镜卵巢囊肿剔除术应成为治疗妊娠期良性卵巢囊肿的手术方法。微创手术不仅减少了术后粘连的发生，若患者需要剖宫产以应对产科急诊，这又降低了术中并发症的风险。一些早孕期发现的卵巢囊肿可能为生理性囊肿，可能在中孕期后自然消退，因此手术应在中孕期进行而尽量的减少母、胎风险。妊娠期卵巢囊肿患者，在妊娠10周接受传统腹腔镜卵巢囊肿剔除术后发生流产的概率为9.1%，妊娠10周、14周接受传统腹腔镜卵巢囊肿剔除术后早产概率为分别为14.2%、6.9%[12，18]。有研究证实，妊娠合并卵巢囊肿患者在接受传统腹腔镜卵巢囊肿剔除术后和单孔腹腔镜卵巢囊肿剔除术后分娩结局及分娩方式无统计学差异，新生儿结局及Apgar评分无统计学差异[12]。但上述研究均不是以直径10cm的囊肿剔除术为研究，因巨大卵巢囊肿合并妊娠的发病率仅有1%，对此相关研究数目相对较少。在本研究中2例妊娠期合并巨大卵巢囊肿患者，囊肿直径分别为12cm、10cm，术后无异常阴道出血及腹痛情况发生,均为足月阴道自然分娩,且新生儿Apgar评分1min及5min均为10分。但目前尚无对于巨大卵巢囊肿合并妊娠手术方式的对照研究，对于巨大囊肿的妊娠合并症、妊娠结局及分娩方式尚待研究。

如果将包块大小作为选择手术方法的标准，多数卵巢巨大良性肿瘤的患者将接受不必要的开腹探查手术，而不能够从微创手术中获益，单孔腹腔镜手术的围手术期的发病率，更快的恢复时间，因为术后疼痛少、并发症少、美容效果更好。术前严格筛查排除恶性卵巢肿瘤可能，单孔腹腔镜辅助下巨大卵巢囊肿体外剥除术为治疗卵巢巨大囊肿提供了一种可供选择的方法。

HangtportTM的牵开器组件（HangtianKadi，HK-60/45-50/，北京，中国）置于腹腔内示意图：

参考文献(略）

（本文编辑：薛瑞华）

王丹莹，刘海元.单孔腹腔镜在巨大卵巢囊肿剔除术中的应用[J/CD].中华腔镜外科杂志（电子版），,11(6)：-.

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