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作者：陈建医院

编辑：万丽琴医院

卵巢过度刺激综合征的预防

卵巢过度刺激综合征（OHSS）是促排卵治疗引起的严重并发症，与患者对促排卵药物的敏感度、药物的种类及用量有关。OHSS以卵巢增大、血管通透性增加、第三体腔积液及相关的病理生理过程为主要特征，严重时可危及患者生命。

由于OHSS为医源性自限性疾病，目前只能对症处理，暂无特效治疗方法，因此预防十分重要。预防OHSS的首要步骤是预测OHSS的发生，通过对OHSS的预测，采取有效的预防手段，可降低患者发生中重度OHSS的风险。

OHSS预防较难，HMG的最小有效剂量与发生OHSS剂量之间差别很难确定，且对药物反应有明显个体差异和周期差异。早期文献曾报道促排卵时不注射HCG不会发生OHSS，但临床发现不注射HCG仍然会发生OHSS。预防和早期识别OHSS非常重要，及时识别危险因素，应用个体化促排卵方案，严密监护卵巢的反应性，及时调整Gn用量。超声监测卵巢联合E2测定最能代表卵巢的反应性。采取严密监测手段及积极预防措施可以减少轻～中度OHSS的发生，并降低重度OHSS的发生率。预防发生OHSS的措施如下：

1．选择适应症，做好促排卵前期准备

促排卵前必须对不孕夫妇进行全面检查及综合评估，警惕OHSS的高危因素。如PCOS患者及对CC敏感者极易发生OHSS，用药应谨慎，并在用药过程中严密监测。对PCOS患者做好促排卵前期准备，使用口服避孕药和双胍类药物改善激素环境，如口服达英-35和二甲双胍。顽固性高LH水平可考虑应用GnRH-a超长方案。另有报道，对此类患者采用超声下未成熟卵泡穿刺术，连续2～3个周期，对于降低血T水平和减少卵巢窦卵泡数目有明显作用。在随后的促卵泡过程中，未有重度OHSS的发生。

2．加强E2水平测定及超声监测

主要依靠E2水平测定及B超来监测，并根据监测结果综合判断，调整HMG用量，尤其是控制黄体期HCG用量，严重者应放弃该周期，不用HCG。

3．PCOS是OHSS的高危因素

重度OHSS者在使用HCG前的卵巢体积显著大于无OHSS者，卵泡超声评分法可预测OHSS的发生。评分方法为：

①卵泡平均直径5～8mm为1分。

②卵泡平均直径9～12mm为1.5分。

③卵泡平均直径13～16mm为2分。

④卵泡平均直径≥17mm为3分。

累计双侧卵巢卵泡总分，总分＜25分者不发生OHSS，总分＞30分均发生OHSS。

4．使用短效GnRH-a预防OHSS

在没有降调节或用GnRH-A抑制内源性LH的周期，可利用GnRH-a的“骤然作用（plare-up）效应”产生内源性LH达到促排卵目的。由于LH活性持续的时间较HCG短，在体内持续24～36小时，降低OHSS的发生。排卵后禁用HCG黄体支持，使用黄体酮支持黄体功能。

GnRH-a可以替代HCG来促进卵母细胞的成熟，注射短效GnRH-a后的“flare-up”刺激内源性LH峰产生的LH峰有两个特点：一是LH峰是内源性的，因此部分因对外源性LH不敏感而导致卵母细胞成熟障碍的患者可以利用其内源性的LH峰来诱导卵母细胞的成熟；二是LH活性持续的时间较短，高度激发的LH峰在体内持续24～36小时，短于自然排卵周期的48h，峰值水平与自然周期相同。而HCG在体内的半衰期可达7天，它对卵巢的持续性刺激，极易发生OHSS；此外，HCG可促进卵巢分泌血管活性物质，因而可引起OHSS的发生。因此采用短效GnRH-a替代HCG促进卵母细胞的成熟可以减少和避免卵巢囊肿的形成，降低OHSS的发生。

方法：当主导卵泡直径≥18mm，未出现LH峰时，一次皮下注射短效曲普瑞林0.1～0.2mg或肌注丙氨瑞林0.15～0.45mg；排卵后肌注黄体酮40mg，qd或bid，共14天，补充黄体功能。或口服以下1种黄体酮补充黄体功能：

达芙通：每天20～40mg，分2次口服。

益玛欣：每天～mg，分2次口服。

琪宁：每天～mg，分2次口服。

安琪坦：每天～mg，分2～3次空腹口服或阴道给药。

5．个体化促排卵方案

对诱发排卵的患者，尤其是PCOS患者，采用低剂量递增方案或低剂量递减方案，也可采用低剂量递增递减方案，能够大大降低OHSS的发生。对于有OHSS病史者，参考以往Gn剂量，有助于预防OHSS的发生。使用重组FSH是PCOS患者的较好选择。重组FSH无LH活性，其促排卵效果与HMG相当，但安全性较HMG高，更适合曾有重度OHSS病史的PCOS患者。

存在以下情况时要慎用HCG：直径≥16mm卵泡数≥2个，或直径≥16mm卵泡数≥1个且直径≥14mm卵泡数≥2个。出现以上情况时改用GnRH-a类药物诱发排卵，如达菲林0.1～0.2mg皮下注射或丙氨瑞林0.15～0.45mg肌注。

6．穿刺卵泡、取消周期

若可能出现OHSS时，应放弃注射HCG，并穿刺抽吸所有卵泡，取消该周期的治疗，可以把发生OHSS的危险性降低到最低程度。但取消周期将给患者带来沉重的经济和精神负担，往往难以被患者接受。由于未成熟卵母细胞体外成熟培养（IVM）技术的使用，此类患者做IVM将是一个好的选择。

7．滑行方法（“coasting”）

基于高水平E2是OHSS发生的危险因素，当E2超过0pg/ml，卵泡直径达16mm时停用Gn，继续使用GnRH-a，待E2下降到0pg/ml以下时才注射HCG，该方法称为“coasting”。E2水平越高所需时间越长，大部分4天内会下降。其优点在于不取消周期，相对于全胚胎冷冻来说可移植新鲜胚胎；相对于卵巢提前抽吸或白蛋白静滴而言，更为方便。滑行方法≤3天时，不影响卵子和胚胎质量。滑行方法＞4天或E2下降＞33%时，卵子的数量和质量都有所下降，子宫内膜的容受性降低，影响妊娠率和植入率，取消周期率增加。

8．多巴胺受体激动剂

卡麦角林能部分阻断血管内皮生长因子（VEGF）-受体-2磷酸化水平来降低VEGF表达。0.5mg/d就能阻断VEGF诱导的血管通透性增加，从而达到降低血管通透性的作用，预防OHSS。国外报道在重度OHSS患者取卵后2天开始给予卡麦角林1mg/d，可以迅速缓解症状，随后的双囊胚移植获得妊娠并活产。卡麦角林能减少早发OHSS，并对妊娠率、种植率、流产率没有显著影响。但卡麦角林预防OHSS的理想剂量和治疗时间仍在探索中。

9．使用孕酮补充黄体

诱发排卵过程中出现OHSS高危征象时，不用HCG支持黄体功能，肌注大剂量黄体酮补充黄体，每天40mg～mg，可起到预防OHSS的作用，尤其是当E2＞pg/mL，卵泡数＞15个时更应如此。其机制可能为：抗雌激素效应，直接抑制卵巢激素的释放，拮抗醛固酮的作用等。

10．全胚胎冷冻

在IVF-ET周期出现OHSS时，可将胚胎冷冻保存暂不移植，待以后自然周期再移植。由于HCG作用时间达6天及体内高水平E2的情况，全部卵子冷冻或选择性胚胎冷冻可降低但无法完全避免OHSS的发生，早期OHSS仍有可能发生，但可以预防晚发型OHSSS的发生。

11．应用糖皮质激素

糖皮质激素对OHSS高危人群保护作用机制尚不明确，可能与其消炎、改善微循环和降低血管通透性有关。对高危妇女于促排卵用药第6天开始口服甲泼尼龙16mg/d，至胚胎移植后13天逐渐减量。结果用药组10％发生OHSS，未用药组OHSS的发生率为43.9％。但也有学者认为糖皮质激素不能减少OHSS的发生率，不主张使用。

12．白蛋白的应用

对OHSS高危患者，于采卵日或取卵后静脉注射人白蛋白10g～20g。白蛋白可增加血浆胶体渗透压，改善低蛋白血症，阻止血管内液体外漏，保证血容量，白蛋白还可降低某些血管活性因子的作用，可以预防或减少OHSS的发生，而且降低了OHSS的严重程度。

13．未成熟卵母细胞体外成熟培养（IVM）

为预防IVF治疗中OHSS的发生，在卵泡直径14mm以下时注射HCG，36h后穿刺卵泡，检出未成熟的卵母细胞，体外培养成熟，行IVF或单精子卵胞浆注射（ICSI）。由于卵泡未最终成熟，E2水平在安全范围内，可以避免OHSS的发生，但不理想的成功率和要求较高的实验技术限制了其应用，暂不能替代IVF，其子代的长期安全性受到







































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