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卵巢过度刺激综合征OHSS

是由于性腺激素（Gn）刺激致卵泡发育较多，卵巢增大，并产生过多的卵巢激素或激素前体所致的一种综合征，严重时可危及患者生命。

OHSS为自限性疾病，常发生于促排卵后黄体阶段或妊娠早期。可分为早发型和迟发型。早发型多在注射HCG后3-7天发生，主要由外源性HCG所致，如无妊娠，10天后缓解，如妊娠则病程加重。迟发型在HCG后12-17天发生，主要由胚胎植入后产生的内源性HCG所致，与妊娠尤其是多胎妊娠有关。

OHSS发生率

No.1

应用氯米芬OHSS轻度发生率为13.5%，中重度仅为散发。应用Gn进行卵巢刺激的OHSS的发生率轻度为8.4%-23%，中度0.5%-7%，重度0.8%-7.1%。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）时OHSS轻度发生率为20%-23%，中度3%-6%，重度0.1%-2%，在妊娠周期中，OHSS发生率约为非妊娠周期的4倍。

OHSS发病机制

No.2

多数学者认为诱发排卵时，卵巢对Gn刺激过度反应，产生多个卵泡并分泌过量雌激素，与卵巢内肾素一血管紧张素系统活跃，体内肾素一血管紧张素活性明显增强有关。导致毛细血管通透性增加。此外，前列腺素，组胺，5-羟色胺，泌乳素及其他炎性细胞因子如白细胞介素，肿瘤坏死因子以及一氧化氮（NO）在DHSS的发病中发挥重要作用。血管内皮生长因子也发挥主导作用。妊娠可加重OHSS的发生。

OHSS病例生理

No.3

主要变化两个方面，即卵巢增大和血管通透性增加。卵巢增大，可多发卵泡及黄体囊肿伴间质水肿，血管通透性增加可血管内液体漏出，引起胸水、腹水和弥漫性水肿等。大量体液外渗使血溶量减少，血液浓缩，高凝，尤其是肾血流量灌注不足，少尿，同时伴有电解质紊乱，氮质血症，血栓形成等。病情严重者可因肾功能衰竭或成人呼吸窘迫综合征而致死。

OHSS临床表现及分度

No.4

轻度

可有腹胀、下腹不适轻微腹痛，纳差，略有疲乏等。卵巢直径≤5cm，卵泡＞10个，血E2水平≥pmol/L。

中度

有明显的下腹胀痛，恶心，呕吐、口渴等，偶有腹泻，体重增加≤3kg，腹围增大，卵巢直径5-12cm，血E2水平≥pmol/L，腹水＜ml。

重度

腹水明显加重，腹胀痛加剧，口渴，尿少，恶心，呕吐，腹胀满无法进食，疲乏、虚弱、冷汗甚至虚脱，大量腹水或胸腹积液致吸收困难，不能平卧，卵巢直径＞12cm，体重增加≥4.5kg。由于胸水和大量腹水可致心肺功能障碍，可出现血容量不足，血液浓缩呈高凝状态，肾动脉灌注不足及肾功能损害，少尿和无尿，电解质紊乱，血栓形成等。个别患者出现成人呼吸窘迫综合征。红细胞压积＞45%，白细胞计数＞1.5*/L，肝肾功能指标异常。若卵巢增大直径虽未达10cm，但腹水量＞ml，或胸水＞50ml，也属于重度。

OHSS高危因素

No.5

1

年龄与体重指标（BMI）

2

多囊卵巢与高胰岛素血症

3

基础卵巢体积

4

E2水平

5

LH/FSH＞2

6

抗苗勒管激素（AMH）水平

7

促排卵药物种类和剂量

8

GnRH-α与GnRH-α的应用对发生OHSS的影响

9

应用HCG诱发排卵

10

OHSS的发生与妊娠有关

11

抑制素B水平

12

其他指标如血管内皮生长因子、白介素等

OHSS的治疗

No.6

OHSS是一种自限性疾病，若没有妊娠，其病程约14天，未妊娠患者随着月经来潮病情好转，妊娠患者早孕期病情加重.

No.1

轻度OHSS治疗

一般不需特殊处理，多数可在一周内恢复，但须避免剧烈活动，避免卵巢扭转。

No.2

中度OHSS治疗

治疗以休息补液为主，每天饮用饮料ml以上。

同时每天测体重与24小时尿量，尿量不应少于ml/d，如维持在ml/d以上最佳。病情完全缓解要到下次月经后，当红细胞压积达0.45时应住院治疗。妊娠后OHSS病程较长，病情较严重，可持续达2-3个月。

No.3

重度OHSS治疗

应住院，应补充血容量，防止血尿浓缩，纠正水，电解质平衡紊乱及其他并发症的发生。

1.监护

严密监测，每天记体重，腹围及24小时出入量，每天或隔天检测血常规。血球压积（HCT），凝血状态，尿渗透压，每周检测电解质、肝功能、肾功能、检查有无胸腔积液，必要时行血气分析，排卵后7天做尿HCG和血β-HCG检测，尽早了解妊娠与否，B超监测卵巢大小，形态及胸腹水变化，以了解治疗效果，避免妇科检查及增加腹压，防止增大之卵巢扭转或破裂。

2.支持疗法

给予高蛋白饮食，鼓励饮水，卧床休息。纠正血容量和血液浓缩是治疗OHSS的关键，晶体补液不能维持体液平衡时，应选择白蛋白或其他血浆成分维持血浆胶体渗透压，防止血管内液体外漏。每天保持补液量-ml，进食少的患者适当补充5%葡萄糖溶液（GS）。

白蛋白

白蛋白静脉滴注，每天10-50g，滴速＜50ml/h，根据红细胞压积恢复情况，每间隔4小时重复静脉滴注，24小时可用到50g，直至红细胞压积恢复至36%-38%。静脉滴注白蛋白时注意缓慢，以防滴入过快导致血液浓缩迅速扭转为血液稀释，在肾滤过功能恢复以前游离的水又返回组织间隙。50%的白蛋白可以使大约ml液体15分钟内回流至血循环中。

羟乙基淀粉（HES.贺斯）

近年来临床的试验发现6%贺斯ml/d静脉滴注的扩容效果优于白蛋白，明显增加尿量，减少穿刺放液治疗次数，缩短住院时间。HES是非生物源性液体，可防止一些病毒的传播，过敏反应低和对肾功能影响小，对凝血机制无特殊抑制，且用量无特殊限制，日剂量一般不超过33ml/kg，是目前安全性和可靠性较优良的血浆代用品。HES分子质量远大于白蛋白的69Ku，为-Ku，HES作为白蛋白的替代品进行扩容治疗，其预防OHSS的作用与蛋白相同甚至更有效，其价格低于白蛋白，避免了白蛋白所带来的潜在病毒传播的可能，现作为中重度OHSS首选常用扩容药物。

低分子右旋糖肝

-ml的低分子右旋糖肝不仅能扩容，还能有效疏通微循环，但需注意低分子右旋糖酣能减少血小板的粘附性，有出血倾向的患者慎用。

3.穿刺放腹水和卵巢囊肿穿刺

腹胀明显（超声下腹水＞5cm）可在超声指导下行腹穿放水，以缓解腹胀，改善呼吸，增加尿量，降低血尿素氮水平，其作用明显优于输液治疗。缓慢放水至不能流出为止，文献报道一次最多缓慢引流约ml，穿刺放液后明显缓解。可根据病情每3-5天穿刺引流。有胸腔积液的患者因腹水的减少而减轻症状，因而胸穿刺不是必须的操作。卵巢囊肿穿刺后吸出囊液可迅速减轻OHSS，但因为卵巢质脆，血管丰富而可能导致出血，严重者需要手术切除卵巢，所以应慎用。

4.辅以抗组织胺素药物扑尔敏、消炎痛及糖皮质激素

以减少毛细血管渗出，具有阻止血浆外漏的作用。

5.血栓的预防

OHSS血栓形成并不多见。有异常表现时，应鼓励患者活动下肢，必要时使用低分子肝素皮下注射，0u每天2次。一般不主张使用利尿剂。在患者出现血液浓缩，高血压，低钠血症时，禁用利尿剂。已达到血液稀释仍少尿的患者，可静脉注射速尿20mg。

6.少尿的处理

少尿时可加用小剂量多巴胺40mg/d（3-5mg/kg.m：n）静脉滴注，以扩张肾静脉和增加肾血流而不影响血压和心率。及时扩容一般能维持正常尿量。病程严重时有肾损害发生少尿者（ml/24h）可采用甘露醇利尿。已达到血液稀释仍少尿的患者，可静脉注射速尿20mg。

7.卵巢扭转

一般增大的卵巢在体内HCG减少后可自行消退，但应警惕卵巢蒂扭转，卵巢黄体血肿破裂，出血等并发症，如有这方面的症状，应及时行剖腹探查术。

8.其他治疗

肝功能升高者应保肝药治疗。有感染迹象者使用抗菌素预防感染。

9.妊娠处理

由于妊娠后内源性HCG的分泌可加重OHSS症状，因此在治疗过程中，如出现病情加重，难以控制或病程好转后又反复的情况，应注意有妊娠的可能，用药应注意对胎儿无损害，同时也警惕妊娠加重OHSS，对病情严重，治疗效果不好者，应果断终止妊娠。

专家介绍

生殖医学科

副主任医师单洋淼

毕业于浙江医科大学医学系本科。出身于医学世家，应用中西医结合诊治生殖健康、男女不孕不育近40年，被奉化人民政府命名为“奉化名医”、“奉化突出贡献科技人员”。现为中西医结合副主任医师，传统医学博士。曾任中国性学会性专业委员会委员、浙江省中医康复学会副主委、浙江省生殖医学学会委员、浙江省中医男科学会委员、浙江省中西医结合生殖学学会委员，医院、医院、医院院长、医院执行院长、奉化市卫生局副局长、副市长、政协副主席等职。发表过《精索静脉曲张对性器官和性激素影响——附75例分析》、《不孕女性解脲支原体感染与药物分析》、《脑垂体微腺瘤30例临床报告》、《无精不孕的病因分析》、《免疫性不育的诊断和治疗》等40余篇专业论文载入有关期刊和全国、省专业会上交流，其事迹曾在中国中医药报、香港大公报、国际日报、钱江晚报、宁波日报、宁波晚报等大篇报道，并载入《中国人才库》等相关书刊。