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盆腔炎性疾病（PID）是由女性上生殖道炎症引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎等。PID是妇科常见病，好发于性活跃期女性，但由于其发生部位深藏于盆腔，病原微生物不容易采集，而且症状体征轻重不一，使其不像其他炎症性疾病那样容易明确诊断。延误对PID的诊断和有效治疗，都可能导致PID后遗症（如输卵管因素不孕和异位妊娠等）。临床药师结合国内外指南，对一例急性盆腔炎伴输卵管卵巢脓肿患者的病情和治疗方案进行回顾和分析，对此类患者的预防以及治疗总结经验，为临床提供参考。

案例简介

患者，女，33岁，未婚，主诉“腹痛伴发热2周余”。入院前因最高发热至38.9℃，C反应蛋白77.58mg/L，白细胞11.96×/L；腹部CT示左侧附件区长约2.5cm可疑密度影，B超检查示盆腔5.5×3.3cm游离无回声区，阴超示子宫右前壁可见大小1.6×1.4cm低回声结节，左侧附件区6.7×4.9cm囊性包块，内见分隔。两次就诊于门诊，使用头孢+奥硝唑静滴治疗，共计12天，为进一步治疗，以“盆腔炎性肿物（脓肿？）”收住入院。入院后白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白轻度升高，白带及脓性分泌物检验均未培养出支原体、衣原体、淋病奈瑟菌、霉菌、滴虫以及任何致病菌。经验性给予头孢呋辛+阿奇霉素+奥硝唑联合抗感染治疗6天，盆腔包块仍然存在。后行盆腔粘连松解术+左侧卵巢囊肿剥除术+盆腔脓肿引流术手术治疗，术中诊断为急性盆腔炎，左侧输卵管卵巢脓肿。术后继续予以头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素+奥硝唑联合静滴抗感染治疗，5天后改口服头孢地尼+阿奇霉素治疗2天序贯治疗，病情好转予以出院，继续口服头孢地尼+阿奇霉素3天强化治疗。

PID的危险因素

性行为是PID的主要危险因素，禁欲的女性没有患PID的风险，长期只有1个性伴侣的女性也很少发生PID，而有多个性伴侣的女性患病风险最高。其他的重要危险因素包括年龄较小、既往衣原体感染、性伴侣有性传播感染，以及既往PID史。PID的发生率也受到避孕方法的影响，屏障避孕具有保护作用。

PID常见病原体分析

PID为多种生物因素所致，微生物之间的协同致病在PID中发挥着重要作用。现已从70％的PID患者上生殖道中分离出厌氧菌和兼性需氧菌、合并及不合并淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的感染[1]。腹腔镜收集的标本培养证实，30％～40％的PID是由多病原体感染引起，多病原体感染的PID可能由单独的淋病奈瑟菌感染或沙眼衣原体感染开始，这两种病原体引起上生殖道炎症，从而促进其他病原体（厌氧菌、兼性厌氧菌及其他细菌）的感染，而这些病原体的增加促进了炎症的进展和脓肿的形成。在实际工作中，结合病史、临床症状及体征特点，有针对性地筛查一些病原体，可以为经验性使用抗生素提供帮助，如对于年轻、性活跃及冶游史者应优先筛查淋病奈瑟菌、衣原体；对于有宫腔操作或盆腔手术操作史者，首先考虑需氧菌或厌氧菌的感染等。然而，在大多数病例中，PID的确切微生物致病源不确定。本案例中患者为性活跃期的女性，且发病急，故不能排除伴有性传播病原体的混合感染，并且没有确切药敏结果，因此给予广覆盖的经验性治疗。

保守治疗还是手术治疗的选择

年《法国盆腔炎症性疾病诊疗规范》[2]指出，输卵管卵巢脓肿患者不应局限于抗生素治疗，需考虑脓肿引流或外科手术。10％～15％的PID住院患者合并输卵管卵巢脓肿，单独用静脉广谱抗生素治疗盆腔脓肿只对34％～87．5％的患者有效；对于附件包块大的患者，单独用抗生素治疗成功率极低，手术治疗主要用于抗生素治疗不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。中国《盆腔炎症性疾病诊治规范（修订版）》[3]指出，盆腔炎症性疾病手术指征为：

●药物治疗无效。输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48～72h，体温持续不降、感染中毒症状未改善或包块增大者，应及时手术。

●肿块持续存在。经药物治疗2周以上，肿块持续存在或增大，应手术治疗。

●脓肿破裂。腹痛突然加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有感染中毒性休克表现，应疑诊脓肿破裂。

本案例中患者先行抗生素静脉治疗，2周后包块仍然存在，考虑治疗效果欠佳，具有手术指征。

该患者抗感染方案合理性分析

PID常由多重微生物感染导致，目前针对PID的治疗方案均为针对大量相关病原体进行的经验性治疗，仍未确定最佳的治疗方案。在对抗微生物的药物进行选择时，需评估如下所有方面：成本、给药的便利性、安全性、可用性和变态反应史。

选择头霉素类还是二、三代头孢菌素？

对于重度PID的患者，美国CDC推荐采用胃肠外治疗方案，可使急性病例的临床治愈率达90%以上[4]，一线治疗方案为：头孢西丁（2givq6h）或头孢替坦（2givq12h），+多西环素（mgpoq12h）。有限的数据支持二代或三代头孢菌素（如头孢唑肟、头孢噻肟钠、头孢曲松钠）也可能对PID治疗有效，可替代头孢西丁或头孢替坦，因二代头孢与多西环素联用耐受性好，而被应用较多。

阿奇霉素能否替代首选的多西环素？

阿奇霉素的半衰期较长、细胞内的浓度较高且具有抗衣原体属（Chlamydia）的活性，其给药方案比一日2次的多西环素更方便。虽然目前没有关于微生物学治愈的数据，但小型临床试验[5]表明其具有临床疗效：一项双盲随机对照试验纳入了例轻度PID女性，对在单次肌内注射头孢曲松后，使用多西环素（mgbid×2周）或阿奇霉素（1gqw×2周）的疗效进行了比较，结果发现，阿奇霉素组与多西环素组的临床治愈率相当，因此认为阿奇霉素在PID的治疗中效果也较好并且使用更方便。

是否需要抗厌氧菌治疗？

对于PID所需的抗厌氧菌治疗的程度，或到底是否需进行抗厌氧菌治疗，目前尚无共识。

在急性PID患者中经常分离出厌氧菌；然而，目前没有研究表明纳入针对厌氧菌的治疗优于抗厌氧菌治疗强度弱的抗感染方案。此外，专家们担心甲硝唑治疗带来的额外胃肠道副作用，会导致依从性差和PID的治疗不充分。

中国《盆腔炎症性疾病诊治规范（修订版）》推荐，若抗感染治疗方案没有覆盖厌氧菌，则需要加用抗厌氧菌的药物。

美国CDC明确指出，除多西环素外，对于存在盆腔脓肿的患者，还应每6小时口服mg克林霉素或每8小时口服mg甲硝唑以达到抗厌氧菌的目的，共14日。此外，针对输卵管卵巢脓肿（TOA）的治疗方案中经常纳入一些被证实具有很强的脓肿壁穿透能力及脓腔内活性的药物（如，克林霉素、甲硝唑和头孢西丁）[6]。

因此，本方案中应用奥硝唑治疗，不仅可以用于治疗PID患者中大概率存在的厌氧菌感染，还可穿透脓肿壁发挥抗TOA感染作用，认为加用奥硝唑方案较优。

综上分析，该患者先采用头孢哌酮舒巴坦+阿奇霉素+奥硝唑静滴，好转后以头孢地尼+阿奇霉素口服序贯治疗的抗感染方案总体合理，实际治疗效果也较好。

参考文献：

[1]NessRB,SoperDE,HoleyRL,etal．Effectivenessofinpatientandoutpatienttreatmentstrategiesforwomenwithpelvicinflammatorydisease:resultsfromthepelvicinflammatorydiseaseevaluationandclinicalhealthrandomizedtrial[J]．AmJObstetGynecol,,(5):-．

[2]BninJL,GrasslinO,FauconnierA,et.al.UpdatedFrenchguidelinesfordiagnosisandmantigementofpelvicinflammatondisease[J].JGynaecolObstet,,(2):-.

[3]中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组.盆腔炎症性疾病诊治规范(修订版)[J].中华妇产科杂志,,54(7):-.

[4]CDC.PelvicInflammatoryDisease(PID)[DB/OL].