多囊卵巢综合征；青春期；胰岛素抵抗；高雄激素血症
青春期多囊卵巢综合征(PCOS)的诊断是一个特别的挑战,其诊断混乱可能是因为在初潮后月经紊乱和无排卵周期高发生率、关于多囊卵巢形态超声的不确定性、难以解释高雄激素血症的临床和生化证据以及在青春期患者中整体缺乏高质量的证据。诊断上的困难可能加剧医生和青少年患者之间本已存在的治疗上的挑战,导致这些患者所经历的多个医疗、生殖和心理问题无法最优处理。最近的指南重申准确诊断青少年PCOS的重要性。了解月经功能的自然史,减少依赖诊断PCOS的超声标准以及和识别与PCOS密切相关的代谢表型将有助于应对青春期PCOS这一常见的生殖内分泌疾病。
1 PCOS在青少年人群中的发病率
PCOS是影响生育的育龄的妇女最常见的内分泌紊乱疾病,采用美国国立卫生研究院(NIH)的标准总患病率约为6.5%～8%,使用鹿特丹或雄激素过多协会(AES)标准的估计值可能更高；在南澳大利亚的出生队列研究中,NIH标准的发生率为8.7%,鹿特丹标准的为11.9%(采用估算的数据可达17.8%),AES标准的为10.2%(估算的为12.0%)。在青少年人群中,PCOS被理解为在易感个体中随着青春期开始发生(或加重)。在青少年人群诊断上的不确定性使得估计发生率很困难,即使是该领域的专家也面对PCOS临床高度变异。PCOS的许多常见症状与正常青春期表现相互重叠。这可能会导致PCOS诊断不足或延迟诊断,而把症状忽视为正常青春期的一部分；相反,过度诊断可能会让未受PCOS影响的患者接受治疗。
代谢表型随着所研究的人口不同而改变,但在青少年PCOS患者中总体显示增加。在一项研究中,与健康青少年对照组相比,发展代谢综合征的OR为4.26(95%CI为1.79～10.15),而美国的一项研究表明青少年PCOS患者代谢综合征的患病率为10.8%,正常者为1.7%。然而,这可能与肥胖有关,而不是PCOS本身引起的,因为被诊断为PCOS的青少年的共同特点是肥胖。许多确诊为PCOS的青少年患者没有在代谢方面做一个完整的诊断评估,在这些患者中,识别代谢功能障碍尤为重要,因为PCOS的长期健康影响肯定超出月经和生育顾虑,且如果早期干预可以纠正。
过度诊断青春期PCOS也是一个严重的临床问题,由于使用成人标准很多短暂表现和过渡阶段被定义为病理状态,导致患者接受了不必要的治疗和心理压力,在研究试验中由于纳入未患病的患者引起临床混淆。采用一个明智的诊断方法来诊断青春期PCOS从而使高危患者受益,又避免其他经历正常青春期变异的患者接受不必要的处理,这一点至关重要。
2青春期PCOS的诊断
在年,美国国立卫生研究院(NIH)标准定义PCOS为:卵巢功能失调(无排卵或稀发排卵)合并临床或生化高雄激素血症的证据,需排除其他原因。年鹿特丹标准要求3个以下标准的2个:无排卵或稀发排卵；临床或生化高雄激素血症；多囊卵巢超声改变。当采用NIH标准诊断时,PCOS患病率为6～10%；而当使用宽泛的鹿特丹标准时,患病率高达15%。在年,AES定义PCOS为以高雄激素血症为主,合并卵巢功能失调或卵巢多囊。在我国,PCOS诊断标准于年获准发布,标准首次提出“疑似PCOS”的概念,即在必须具备月经稀发、闭经或不规则子宫出血的前提下,还符合下列之一:①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声检查表现为卵巢多囊改变。具备上述疑似PCOS的诊断条件后需排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病才能确定诊断。
诊断青春期PCOS充满挑战,因为PCOS的很多特性在青春期是生理性的,下丘脑-垂体-卵巢轴在青春期启动并在青春期不断成熟。在初潮后2年,多达一半的月经周期是无排卵性月经,不规则的月经周期很常见。只有65%的青少年在初潮后1年建立规律的月经模式,直到初潮后3年,超过90%的女孩才会有规律月经。与健康成人相比,健康青少年患有高胰岛素血症和胰岛素抵抗也更常见。在青春期发现的这一通常短暂的胰岛素抵抗状态已被归因于生长激素增加,并可能有助于高发生率的青春期无排卵。此外,在成年妇女中定义临床高雄激素血症的最好方法是多毛症。然而,随着时间推移而发展的多毛症在青少年较少见,而痤疮是很常见,但与PCOS的联系不够可靠。在初潮后1～3年内,卵巢体积较大且卵巢包含多个窦状卵泡,约10%月经规律的青少年会出现多囊样卵巢,因此,在青少年中卵巢的形态可能没有诊断意义。基于目前的证据,ESHRE/ASRM最近提出要求满足3个鹿特丹标准来诊断青春期PCOS,推荐的标准定义为:高雄激素血症(定义为除了高雄激素血症的临床证据外,血雄激素升高；稀发排卵超过2年(一年里10次月经或周期超过35d)或16岁原发性闭经；腹部超声检查证实卵巢体积大于10cm3。对于诊断不明者,建议随访及6～12个月后再次评估。
3发病机制
3.1高雄激素血症和PCOS:PCOS最常见的原因之一就是高雄激素血症。PCOS高雄激素血症来源可能是多因素的,GnRH释放脉冲频率异常(增加促黄体生成素的释放)和肾上腺和卵巢内的Pc17的活性增加均可能导致PCOS的雄激素分泌增加。
在PCOS患者中,要么是异常的反馈系统或是下丘脑内的固有脉冲频率增加促使GnRH脉冲频率增加,它优先刺激LH从脑垂体释放,导致的LH/FSH比值增加。LH刺激卵泡膜细胞通过细胞色素Pc17产生雄烯二酮。在LH/FSH比值升高后,颗粒细胞不再芳香化雄甾烯二酮向雌激素,产生高雄激素血症和排卵障碍。与排卵妇女相比,PCOS患者卵巢产生不成比例量的雄激素,这可能部分是由于卵巢雄激素的产生或下丘脑的变化的固有不同。LH/FSH比例升高并没有在所有妇女发现,胰岛素抵抗是PCOS的重要组成部分。胰岛素调节多种代谢途径,如脂质合成和分解代谢以及雄激素的合成。研究表明,胰岛素刺激卵泡膜细胞产生雄激素并与LH协同作用来提高雄激素的产生。最近Tosi等研究发现,胰岛素血症可能在体内通过增强GnRH刺激雄激素产生间接对卵巢雄激素的生物合成产生作用,肝脏产生的性激素结合球蛋白(SHBG)减少以及FSH依赖的窦状卵泡刺激增加都与胰岛素抵抗相关联。因此,胰岛素调节雄激素的产生机理是多因素的,它很可能是通过增加基因表达、受体后缺陷以及在雄激素生物合成途径的酶(Pc17)和蛋白质实现的。
3.2脂肪细胞的影响:脂肪细胞通过释放脂肪细胞因子在代谢和繁殖过程中起中心作用。PCOS脂肪细胞功能障碍可在脂肪在内脏器官脂肪沉积、脂解作用、血脂异常和胰岛素敏感性异常中发现。已经确定来自PCOS患者脂肪细胞的信号分子分泌改变如瘦素、脂联素、视黄醇结合蛋白-4、内脂素以及抑制素。瘦素是调节代谢和中继营养状态至中枢神经系统的脂肪因子,瘦素水平在PCOS患者中似乎升高,但其对下丘脑-垂体-卵巢轴的确切影响仍然是活跃的研究领域。与此相反,脂联素(Adiponectin)在PCOS中下降,因为脂联素的胰岛素增敏作用,它的水平降低可有助于PCOS的胰岛素抵抗。在垂体中发现瘦素和脂联素受体,被认为其可改变LH和FSH释放。最后,内脂素和RBP4是脂肪细胞因子,其作用分别是降低和增加胰岛素抵抗。然而,它们对PCOS的发病机理以及其作为生物标志物作用仍在研究中。
3.3 PCOS的遗传因素:PCOS存在家庭遗传倾向,但还没有发现单一的基因与该综合征的所有表现相关,在PCOS的遗传联系中有相当多的间接证据。PCOS患者的兄弟姐妹们表现出较高的雄激素水平表明了类固醇合成的基因遗传失调的可能性。此外,研究表明,PCOS患者的女儿(PCOSd)从婴儿期到青春期的AMH水平增加。同样,脂联素水平降低也已经在正常体重青春期PCOSd中发现,这可能暗示在PCOSd中内脏脂肪及胰岛素抵抗增加。一项最近的全基因组关联研究(GWAS)确定在中国汉族女性中单核苷酸多态性(SNPs)与PCOS相关,然而,这些SNPs与PCOS之间的关联度不普及且存在研究之间的差异。
4 PCOS的治疗
青少年PCOS患者的治疗需要技巧和对这部分人群多个重要问题的思考；当前的问题,如月经调节、化妆品的问题、自我形象、抑郁和焦虑,必须在不忽视长期问题(如不孕不育、代谢异常以及相关疾病风险增加)的情况下处理好。理想情况下的治疗应在多学科医疗团队的支持下,围绕患者和初级保健中心的医生,必要时涉及儿科内分泌专家、妇科医生、皮肤科医生、营养师、心理学家和其他精神健康、专职医疗人员。
使用口服避孕药(OCP)来实现月经规律和改变生活方式是青少年PCOS患者最常用的治疗策略,这反映了这组患者的特别北京白癜风去哪个医院北京治白癜风医院哪个好
