主讲：刘彩娥整理：任志翔审核：刘彩娥
年3月29日我院妇产科超声刘彩娥副主任医师为级和级规培学员进行了专题讲座——《超声在妇产科临床的应用》
一、检查方法：
1、经腹壁检查（最常用）
2、经阴道检查（最重要：优势及其局限性和禁忌症）
3、经直肠检查
4、经会阴检查
二、正常女性超声声像图特征：
1、子宫：成年妇女正常子宫超声测值为长5.5-7.5cm，宽4.5-5.5cm，厚3.0-4.0cm，子宫颈长约2.5-3.0cm。子宫纵切呈倒梨形，轮廓光滑清晰。肌层均质性中等强度回声。
2、卵巢：成人卵巢大小:4cm×3cm×1cm;多数情况下可探及，极少数因肠气遮盖，或位置变异，不能显示。正常卵巢切面呈圆形或椭圆形，常有变位。
3、输卵管：正常情况下不能清楚显示。当盆腔有积液时，输卵管被无回声的液体衬托可以显示出来。
4、子宫内膜层在月经周期各期有不同表现：
⑴月经期即卵泡早期（月经的第1-4日），内膜较薄，厚度约为3-6mm，回声欠均匀，两层内膜间宫腔线清晰。此时卵泡较小。
⑵增殖期即卵泡期（月经的第5-14日），内膜厚度约10mm。呈“三线征”，此时卵泡发育成熟即将排卵。
⑶分泌期即黄体期（月经的第15-28日），内膜厚度可达10-13mm。呈较均质高回声。
三、超声在妇科临床的运用：
1、生殖器发育异常（主要是子宫）：
⑴先天性无子宫。
⑵始基子宫：膀胱后方见类似子宫的低回声结构，长约10mm-30mm；宫体、宫颈分界不清；中间无内膜回声显示；无功能，用药不会有月经来潮。
⑶幼稚子宫：子宫形态尚正常，各径线明显小于正常值，前后径小于20mm；宫颈细小且长，宫体与宫颈的比例为1：1或1：2；子宫内膜很薄或显示不清；部分用药会有月经来潮。
⑷单角子宫：宫体呈梭形，位置偏左或偏右，大小正常或稍小。⑸残角子宫：无内膜型声像表现不典型，宫体一侧肌层稍向外突出，易与向浆膜层突起的肌瘤相混淆；有内膜型者可显示一发育正常的子宫，其一侧可见一肌性突起，其中央显示内膜回声。
⑹纵隔子宫：子宫外形正常，但宫底横径较宽，宫底水平横切面显示子宫内中部有低回声隔，其两侧各有梭形子宫内膜回声。⑺双子宫：在纵切面上可先后显示两子宫，横切时，宫底水平两子宫中间有间隙，两子宫内分别可见内膜回声，宫颈水平见两颈管回声。
2、子宫疾病：
⑴子宫肌瘤
1)肌壁间肌瘤和粘膜下肌瘤常使子宫均匀增大；
2)浆膜下肌瘤、较大或数量较多的肌壁间肌瘤常导致子宫不规则增大，瘤体与正常子宫肌层之间界限较清晰，多呈低回声或旋涡状不均质回声；
3)肌瘤发生变性时，瘤体的典型超声图像会发生改变，内部回声呈多样化改变，比较有特异性的变性是囊性变、钙化和脂肪变，其它变性图像改变无特异性，超声诊断较困难。
彩超显示：
1)肌壁间肌瘤瘤周有较丰富环状或半环状血流信号，瘤体内血流信号较子宫肌壁丰富。
2)浆膜下肌瘤可显示来自子宫的供血血管，可据此与附件肿瘤鉴别。
3)带蒂的粘膜下肌瘤蒂部可显示一条供血血管，以此判断肌瘤附着之处
⑵子宫腺肌病：
1)临床表现：痛经，肛门坠胀，或经量多，不孕等。
2)超声表现：根据病灶的分布，分为
a)弥漫型子宫呈球形增大，内膜线居中，呈“栅栏状”低回声。
b)前/后壁型子宫呈不对称性增大，宫腔内膜线前/后移，受累肌层呈上述改变，临床最常见的一种。
c)局灶型即子宫腺肌瘤，病灶分布更局限，子宫呈不规则增大，形态欠规整。病灶内回声同上述，但周围肌层回声正常。很容易误诊为子宫肌瘤。
d)CDFI病灶处有散在点状、条状血流信号。
⑶内膜息肉：
1)临床表现：经血淋漓不断，经期延长。
2)超声表现：宫腔内条索状强回声，形态整齐或欠整齐，与内膜之间可见裂隙，
3)CDFI：息肉内血流不丰富。
⑷人流及药流后组织残留：
1)临床表现：人工流产或药物流产后阴道流血不止，量多。2)超声表现：多量组织残留：宫腔内不规则的高回声或不均质低回声团，形态不规则，与正常肌层分界不清；少许绒毛组织残留：内膜回声稍不均匀，呈不均质回声斑，与子宫肌层无明显界限无明显宫腔内异常回声团。CDFI可显示局灶性丰富的血流信号。
⑸剖宫产伤口处憩室
⑹子宫内膜癌：
超声表现：内膜厚度生育期妇女大于15mm,绝经后大于5mm，也有例外。回声不均，局限性时，病灶回声稍强区域，形态欠规则，弥漫型时，病灶充满宫腔，如浸润肌层时，内膜与子宫肌层间的低回声晕环消失，肌层内可有低回声区域，形态不规则。CDFI：内膜基底部彩色血流信号增多，增厚的内膜处可见多条异常增粗的血管，血流丰富且走形紊乱,RI0.45.
⑺葡萄胎：
A.完全性葡萄胎：超声表现：子宫增大超过孕周；宫腔内无胚胎、胎心搏动及胎盘；肌层菲薄，宫腔内充满蜂窝状、小囊状液性暗区。宫腔内充满大小不等粗大光点呈“落雪征”。
B.侵袭性葡萄胎及绒癌：子宫增大，宫腔内异常回声：不规则低回声、液性暗区，肌层：增厚，不均质；肌层或宫旁蜂窝状无回声、低回声区；CDFI：丰富的低阻五彩血流，A-V瘘频谱；可见黄素囊肿。
⑻子宫穿孔
⑼宫腔、宫颈粘连
⑽宫内节育器：节育器下移、节育器嵌顿、节育器外移
3、子宫颈疾病：
1)宫颈肥大宫颈和宫体比例增大，常超过1/3，宫颈横径大于25mm，但宫颈外形规则；
2)宫颈那囊宫颈的前、后唇内可及单个或多个无回声区，直径从数毫米到数厘米不等。边界清，后方回声增强；
3)宫颈息肉颈管内较大息肉可经阴道超声发现，表现为颈管内边界较清晰的低或高回声区，蒂部位于颈管内，较小或位于宫颈外口的息肉超声难以分辨。
4)宫颈肌瘤小肌瘤表现为宫颈肌层内低或高回声结节，边界清，宫颈及颈管形态结构正常，大肌瘤可使宫颈增大变形，颈管结构不清。
5)子宫颈癌：宫颈癌早期病灶较小，宫颈大小、形态、颈管梭型结构仍正常，无论是经腹还是经阴道超声检查对诊断意义不大。CDFI：肿块内血流信号增多，呈散在条状、分支状，可记录到低阻血流频谱，RI0.4。
4、卵巢肿物的超声诊断：
⑴卵巢非肿瘤性囊肿：
a)滤泡囊肿，在排卵期，优势卵泡成熟后，移向卵巢表面，成熟的卵泡直径在15mm-25mm之间，如果卵泡不成熟或成熟但不排卵，致使卵泡内液体潴留而形成。超声表现为卵巢增大，其内见一液性暗区，边界整而光滑，直径多在25mm-50mm之间，动态观察囊肿可缩小或消失。
b)黄体囊肿卵巢增大，其内可见一液性暗区，边界清晰，壁薄光滑。妊娠黄体直径可达25mm-80mm之间，妊娠三个月后逐渐萎缩。
c)黄素囊肿有葡萄胎病史，于子宫两旁可见单个或多个圆形无回声区，可有分隔，壁及隔均薄而光整，囊内透声好。⑵黄体血肿：早期囊内出血较多时，表现为卵巢内近圆形肿物，壁厚，囊内为不均质杂乱回声或较均匀低回声；晚期，血液吸收后，囊肿变小，内部回声呈稍高实质性回声，当血液完全吸收后，囊内即转化为无回声，有较典型的彩超特征，即囊肿周围可见典型的环状或半环状血流信号。有助于与其他卵巢肿物相鉴别。⑶多囊卵巢：卵巢体积增大，被膜下可见多个大小相近的小无回声区呈车轮状排列，无回声区总数在一个切面常超过10个，每个小卵泡直径不超10mm，卵巢中央的髓质回声较高。
5、卵巢肿瘤：
⑴见卵巢肿瘤的超声表现及诊断：
（2）巢良、恶性肿瘤的超声表现鉴别：
（3）卵巢巧克力囊肿：圆形或椭圆形，囊壁外缘清晰但内缘毛糙，典型者囊内为密集点状低回声，有时可呈多囊腔状。彩超显示壁上可见点状血流信号，囊内无血流信号。巧克力囊肿易与输卵管积脓、盆腔脓肿、卵巢粘液性囊腺瘤等相混淆。结合床表现及体征有助于鉴别。
6、输卵管病变的超声诊断：
1)输卵管积水：于子宫旁探及无回声区，呈椭圆形、腊肠样，边界清。肿块一侧常显示正常卵巢声像。彩超显示肿块边缘见少许点状血流信号
2)输卵管积脓：常常累及卵巢。超声表现为于子宫旁探及椭圆形、腊肠样或管道状囊性肿块，囊壁厚，囊内为云雾状或不均质低回声。卵巢内脓肿常为圆形、椭圆形囊性包块，壁厚，内为云雾状不均质低回声，二者常粘连形成混合性包块，难以明确区分。彩超显示肿块间隔上有少许条状血流信号。
三、超声在产科临床的运用
1.早期妊娠
1）正常妊娠的超声诊断：早孕暗区：超声扫查，在宫腔线的一侧内膜内见直径达1-2mm的小液性暗区，外围有高回声光环，为绒毛回声，用于辅助判断早早孕。
2）异常妊娠的超声诊断：
A）流产
a)先兆流产宫腔内见妊囊位置正常，大小与停经月份相符，囊内见卵黄囊或/和胚芽，原始心管搏动，有时于妊囊旁侧可见或多或少的无回声区，大多呈“月牙”状，为出血所致。
b)难免流产宫腔内可见变形妊囊，位置下移至宫腔下段及颈管内，胚芽或原始心管搏动消失。
c)不全流产宫腔内未见妊囊及胚胎回声，而是可及不均质的块状或团状高回声，或宫颈管扩张，其内及不均质高回声。d)完全流产子宫稍大，宫腔闭合呈线状或有极少许不均质回声（蜕膜组织或凝血块）
e)稽留流产子宫小于停经月份，妊囊明显变形，囊及胚胎的大小小于孕龄，或囊内无胚胎结构。
B）异位妊娠：大致可分为胚胎存活型及盆腔包块型（包括临床所谓的流产型、破损型及陈旧型宫外孕等），不同部位及不同类型异位妊娠的共同声像表现，子宫稍大，宫内无妊囊声像，子宫内膜明显增厚，子宫内膜分离，形成假妊囊，应特别注意与宫内早孕相鉴别。
2.中晚期妊娠
1）中晚孕期超声检查时机
产前超声指南推荐产前超声检查的三个重要时段为
孕11-13+6周NT检查
孕20-24周“大排畸”
孕28-34周补“排”
2）“排畸”相关问题：
a)超声检查可较清晰显示胎儿外形和内脏结构，对胎儿畸形的检出率很高，是产前胎儿监测的重要手段。
b)妊娠18-26周是超声筛查胎儿畸形的重要时期。
c)通过超声技术能够诊断的有形态异常的胎儿占所有先天性异常胎儿的75%左右，形态上不明显的畸形或功能异常，超声检查常不能发现。
d)不同的胎儿畸形可以在不同的孕周表现出来：一些严重畸形或胚胎早期形成的发育异常在妊娠早期出现以后就不会改变，只要是超声能够分辨的病变，任何孕周都可以发现和诊断，如无脑儿、联体双胎等；还有一些异常，可以在早期出现，而在观察过程中消失，如胎儿颈背部皮下透明层增厚，脑室扩张等；有些胎儿畸形虽然病变相同，但可以出现在不同孕周，如胎儿脑积水最早可以发生在孕13周，最晚可在孕足月时才出现；有的病变由于病程发展变化，声像图也随着孕周的改变而发生变化，如胎粪性腹膜炎，肠穿孔前表现为肠管扩张，穿孔后出现腹水，后期出现腹腔内钙化灶；另外一些形态或功能的异常在妊娠晚期才可能出现，如尿路感染所致的肾盂积水等。
3)中晚期胎儿超声检查切面及相关疾病介绍。
a)头颅b)颜面c)脊柱d)胸腔脏器（肺脏与心脏）e)腹腔脏器（胃、肠、肾、肾上腺等）f)四肢
4)胎儿附属物超声检查
a)胎盘b)脐带c)羊水
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