HAOYISHENG导语
宫外孕？阑尾炎？你分清楚了吗？
作为一名医生，除了工作中技术操作娴熟，还要具备一定的判断急症的能力。突发事件说来就来，为了不让死亡跑得比诊断快，日常知识积累很重要。今儿就和大家聊聊如何快速判断宫外孕与阑尾炎。
右腹疼痛、恶心、呕吐、体温升高……两种疾病相似症状太多，造成误诊、判断困难的案例数不胜数，其实细细对比便有据可寻。
月经常是推断宫外孕一项极其重要的指标。
对于来诊患者的既往史询问也十分重要！
患者通常外表、及生命体征的一些表现也可能作为判断疾病的辅助。
通过以上几点简单的总结，就能很清楚的看懂宫外孕与阑尾炎的区别，当然，区分两种疾病最直接的诊断就是腹部超声，以及阴道后穹隆穿刺。
最后为大家奉上顺口溜一段，希望可帮助大家在紧急情况下及时区分，做到不误判、不误诊。
参考文献：
1.崔文,王秀枝.急性阑尾炎与子宫外孕(鉴别诊断)[J].中级医刊,(01):55-57.
2.吴远星.宫外孕误诊为阑尾炎的原因探讨(附23例分析)[J].实用临床医学,(01):77-79.
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宫外孕5天后成宫内孕？这样的病例竟然不少见
宫外孕5天后成宫内孕近日在论坛看到一个题为「宫外孕5天后成宫内孕」的帖子，之前的临床工作中没有遇到类似情况，我不禁好奇，到底是什么原因让跑偏的胚胎就回到子宫内的？带着这个疑问，我点开了帖子，帖子中写到：
因「停经34天，恶心呕吐」于门诊检查，尿hCG阳性，B超提示：右附件区一混合性包块2cm左右，无其他任何症状，考虑宫外孕收住院。
5天后复查B超，包块为黄体血肿，宫内见小暗区。
当然，如果临床诊疗只到这里，不过是虚惊一场，不过继续往后看，发现问题并不简单：
此时已经予应用米非及中药治疗。
请老师们指点指点，下一步怎么办？
米非司酮，我们都知道在药物FDA分级中属于X类药物，FDA的药物公告（）中是这样解释X类药物的：已证实对胎儿的风险会超过它的任何益处。换句话说，是妊娠期间禁止使用的。
图为用药助手查询米非司酮结果
吃了米非司酮，孩子还能留着吗？这个患者是否有生育要求或者是不是多年不孕后的珍贵儿，帖子中并没有多做交代，那如果想要继续妊娠是否可能呢？《马丁代尔药物大典》中有一段关于米非司酮的描述：
在兔的研究表明米非司酮可致胎兔畸形，但在大鼠或小鼠中并非如此。
已有报道，在孕妇单独应用了米非司酮或又决定继续妊娠，胎儿发育正常。
然而，在2例报道中，应用米非司酮可能与胎儿畸形（包括并腿畸形）有关。
目前的观点是，从优生优育的角度考虑，不建议保留。
另外一点值得注意的是，确诊或疑诊宫外孕的患者禁用米非司酮，因为此时使用米非司酮及前列腺素终止妊娠无效。确定宫外孕时，在甲氨蝶呤单剂量治疗中加入口服剂量的米非司酮，可能降低治疗的失败率。这是题外话，不展开说。
宫内孕误诊为异位妊娠并不罕见这样的情况并不是个例，其他人也遇到过楼主类似的这种情况。这个帖子中，
Candy味道站友就分享了三个宫内孕误诊/差点误诊的病例，每一个都令人深思。1.误诊为宫外孕，差点误治
患者结婚四年未孕，爱人是军人，长期两地分居，怀孕愿望很强烈，做B超门诊发现为宫外孕，入院后就按宫外孕处理了，上级医师给其常规胸片检查，后询问得知怀孕愿望强烈，无明显急腹症，其他药物推迟口服，逐渐观察宫内看到妊娠囊。
考虑到一次胸片剂量很小，对胚胎无明确致畸作用，允许保胎。患者出院后定期产检，一切顺利，顺利分娩一健康足月婴儿。
2.术前诊断宫外孕，腹腔镜手术证实系误诊
患者以宫外孕入院，具体情况不详，患者及家属选择腹腔镜手术。术中探查发现未见输卵管增粗，卵巢有一囊肿，术中剥除囊肿，为黄体。术后阴道出血增多，妊娠囊在宫内又看到，但自行流产。
3.十六年未孕，这次却意外受孕
因卵巢囊肿入院，拟行囊肿切除手术。术前常规检查肿瘤全项，结果示HCG数值偏高。问其是否有怀孕可能，患者一口否定，其结婚十六年未避孕从未怀孕，收养一女儿已经十岁。
追问性生活史，患者自诉考虑手术后需停止性生活一个月，入院前主动要求老公在一起，未避孕。
虽然B超未看到妊娠囊，但我们考虑还是有怀孕肯可能，且目前卵巢囊肿无急诊手术指征，故建议患者继续观察，如排除怀孕再手术。
患者要求在院观察，后宫腔内看到妊娠囊，高兴地办了出院，自己口称简直是奇迹。后定期产检，分娩一女婴，除了孩子一只手为六指，其余未发现异常。
总结：
对于无明显急腹症，怀孕愿望强烈的患者可以先期待治疗，甲氨蝶呤一类药物更要谨慎。病情、风险预先交代好，多种情况都沟通尽量到位。
事实上，宫内孕误诊为异位妊娠的病例一点都不罕见。在学术检索平台输入「宫内孕误诊」，可检索到条结果。
图1学术检索截图
宫内孕易误诊为异位妊娠的原因为什么有那么多医生会把宫内孕误诊为异位妊娠呢？总结各文献中的观点，除了两者临床表现相似等疾病特点因素的影响外，更重要的是以下两点：
1.一朝被蛇咬十年怕井绳
异位妊娠，往往意味着大出血、出血性休克、病情严重、危及生命等高风险。这直接影响了医生的诊断思维，一遇风吹草动，就往往考虑异位妊娠的诊断。
笔者认为时刻保持这种警惕性是非常必要的，但是宫内孕和宫外孕治疗差别非常大，如果草木皆兵就过了。
2.过于依赖辅助检查
这一条包括有两层意思：
其一，过于依赖B超等各项辅助检查结果，忽视了对病史、临床表现的全面认识。
其二，过于依赖某一次的B超等某一项辅助检查的结果，忽视了其他辅助检查结果，以及忽视了动态监测辅助检查结果的变化。
辅助检查是帮助临床诊断的工具，如果反过来被工具误导就不对了。
想要避免这一误诊误治，有何技巧？为避免造成严重的难以挽回的后果，笔者从所查阅的部分文献中整理出了几点技巧，供大家参考：
1.仔细询问病史、月经史
一般来说，受精8～10天，孕卵着床于子宫内膜，这时可在尿妊娠试验中获得弱阳性，而B超中的早期妊娠光环最早在停经35天可显示。但若孕妇合并盆腔炎，有时可在B超下探及与异位妊娠未破裂极其类似的图像，进而干扰医生的判断。
因此，准确询问病史、月经史极为重要，对于停经时间短的孕妇，宫外孕的诊断可能是假的。
2.多个指标综合考虑
除了病史，辅助检查方面要综合考虑各个指标，如：β-HCG、血清孕酮、B超等。
值得一提的是，血清孕酮在鉴别早期宫内妊娠与异位妊娠方面意义重大，若≥25nmol/L，可基本排除异位妊娠；而若＜5nmol/L，提示胚胎死亡。
3.动态监测更为准确
正常妊娠早期，每1.2～2.2d，血β-HCG增加1倍，而异位妊娠者血β-HCG倍增时间缓慢。
正常宫内妊娠，hCG48小时变化趋势如下：
初始hCG水平mIU/mL，预期增长率为49%；
初始hCG水平介于～mIU/mL之间，预期增长率为40%；
初始hCG水平mIU/mL时，预期增长率为33%。
无论宫内宫外，若血清孕酮水平连续下降，提示流产可能。
早孕者B超下可能发现不了宫内孕的正常孕囊，也发现不了宫外孕的异常孕囊，反而很容易被卵巢囊肿、盆腔炎、黄体破裂等干扰，因此，更要慎下结论，要多观察、复查。
此外，对于无生育要求者，采取腹腔镜探查、诊断性刮宫术可非常明确地鉴别宫内妊娠与异位妊娠。这不属于本文重点讨论点，不在此赘述。
最后用站友
yangbi在帖子中的观点结尾：临床上没有手术的宫外孕其实都是临床诊断，都存在误诊的可能。
因此治疗干预要慎重，不可盲目用药，也不可因患者心急而迁就她用药。
每一位医生都难免有一些误诊误治，但真正愿意分享的并不多。感谢这位站友把宝贵的经验、教训分享出来，供大家引以为戒，共同提高，点击文末即可查看原帖（涉及专业讨论，帖子设置了认证医师、积分＞1方能查看）。
参考文献
1.付蓉,鲁必芬,梅长青.早期宫内妊娠误诊为异位妊娠13例原因分析.临床误诊误治,(11):30-32.
2.宋继荣,张英,辛云霞.宫内孕误诊为异位妊娠12例分析.中国妇产科临床杂志.,3(1):57;38.
3.王永颖,祝晓梅.宫内孕误诊为异位妊娠分析.山东医药,,45(7):77-77.
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